Left bundle branch stimulation as cardiac resynchronization therapy

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) por medio de la estimulación biventricular (BVP), ha sido el estándar en el manejo de la insuficiencia cardiaca de pacientes con fracción de eyección (FEVI) menor a 35% y disincronía ventricular izquierda, con impacto favorable clase funcional, reducción de la mortalidad y re-hospitalizaciones. Sin embargo, un 30% de los pacientes no responden a esta terapia. La estimulación fisiológica es una alternativa, donde la estimulación del área de la rama izquierda (LBBAP) surge como alternativa para la estimulación ventricular izquierda. La evidencia de su efecto como TRC es escasa, por lo que se realiza una revisión de la literatura.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de publicaciones sobre LBBAP y resincronización cardiaca con los términos “left bundle pacing AND resynchronization therapy” en PubMed y Google Académico, se aplicaron filtros de estudio clínico, sin límite de tiempo de la publicación. De los 105 resultados, se seleccionaron artículos en inglés que reportaran resultados de seguimiento de LBBAP con indicación de TRC. Finalmente, se analizaron los resultados de 8 estudios clínicos, los cuales son no aleatorizados y 3 metaanálisis, cuyos resultados fueron analizados para este reporte.

Resultados

De los estudios seleccionados, se encontró que 5 estudios fueron unicéntricos y 3 multicéntricos; de estos 6 eran registros prospectivos y 2 retrospectivos . En total 527 pacientes fueron llevados a LBBAP; en la mayoría de los casos la etiología de la insuficiencia cardiaca era no isquémica (70%).
En el control a 6 meses se encuentra que el cambio de las siguientes variables fue el siguiente:

• QRS medio fue de 160 mseg (± 10) a 129 mseg (± 20,8).
• FEVI media fuede 31,8% (± 10) a 46,6% (± 11,3%).
• Diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo fue de 66,3 mm (± 7,6) a 54,4 mm (1 ± 8,9).
• Clase funcional de un promedio de la escala de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) de 2,9 (± 0,6) a 1,6 (± 0,6).
• Umbral de captura de 0,59V (± 0,2) a 0,63V (±0,2).

Se reporta un éxito de implante del LBBAP del 87%, las complicaciones reportadas fueron bajas, la mayoría se asocia a desalojo agudo del electrodo 1.9% (8 casos de 415), y en el 1% bloqueo auriculoventricular completo transitorio, infección y neumotórax. Pocos estudios reportaron hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o mortalidad por todas las causas (incidencia calculada del 2%) . En los estudios donde se comparó con BVP, los resultados tendieron a ser mejores en términos de QRS, FEVI, y NYHA .

Discusión

Los resultados sugieren que la LBBAP para TRC en pacientes con FEVI baja tiene un efecto favorable disminuyendo significativamente la duración del QRS y la FEVI, lo que sugiere mejoría en la disincronía ventricular izquierda por medio de la estimulación fisiológica ; también se observa un efecto favorable en el remodelado ventricular izquierdo con disminución del diámetro ventricular izquierdo , y tiende a tener un impacto positivo en la calidad de vida por mejoría de la clase funcional basada en la escala NYHA .
Se encontró la limitación de la definición del criterio de estimulación de la rama izquierda y que no todos los estudios reportaron las variables de interés clínico; a pesar de esto, los resultados de los estudios evaluados tendieron a ser consistentes. Los resultados de los metaanálisis de estos estudios sugieren la LBBAP como un método alternativo de TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca . Sin embargo, aún no se cuenta con resultados de seguimiento a largo plazo, ni en población con cardiopatía isquémica, ni resultados de ensayos aleatorizados controlados que permitan respaldar, con evidencia de alto grado, el uso de esta terapia sobre la BVP.