Progression of atrial fibrillation after cryoablation or drug therapy. N Engl J Med;388(2):105-16. Andrade JG, Deyell MW, Macle L, Wells GA, Bennett M, Essebag V, et al.

La fibrilación auricular (FA) inicia como una alteración eléctrica aislada, llegando a una remodelación estructural con perpetuación de la arritmia, con progresión de paroxística a persistente en 15% de los pacientes a 1 año y 36% a 10 años, y aumento en la incidencia de falla cardiaca, tromboembolismo y uso de recursos en salud. El control del ritmo tiene beneficios en reducción de riesgo de tromboembolismo y muerte de causas cardiovasculares en el primer año del diagnóstico. La ablación modifica el mecanismo fisiopatológico que inicia y perpetúa la arritmia, limitando la progresión de la misma, por ello, de manera temprana, puede mejorar descenlaces clínicos. Este análisis de seguimiento evalúa el efecto del control de ritmo inicial con crioablación vs. antiarrítmico oral en la progresión a FA persistente a 3 años por un monitor de ritmo implantable en la cohorte del “Early Aggressive Invasive Intervention for Atrial Fibrillation (EARLY-AF) trial”.

Metodología.

Se presenta  el seguimiento a 3 años de pacientes con FA paroxística no tratada, incluidos en el estudio “EARLY-AF”, asignados aleatoriamente a una terapia de control de ritmo inicial con crioablación con balón o antiarrítmico oral. A través de un monitor de ritmo (Reveal LINQ, Medtronic), cuyos trazados se evaluaron cada 6 meses, se evaluó: Primer episodio de FA persistente (>7 días o >48 horas con requerimiento de cardioversión), taquiarritmia atrial reciente (flutter, taquicardia auricular >30 segundos), porcentaje de tiempo en FA, calidad de vida (disease-specific Atrial Fibrillation Effect onQuality-of-Life survey y European Quality of Life-5 Dimensions survey), hospitalizaciones y seguridad.

Resultados.

Se evaluaron 303 pacientes desde el 2017 hasta el 2018: 154 a control de ritmo con crioablación y 149 con antiarrítmico oral, con media de CHA2DS2-VASc de 1 y 65.7% con indicación de anticoagulación. Se completó el seguimiento (36 meses) en 94.7% pacientes, 63 de los asignados a antiarrítmico oral recibieron ablación por recurrencia de arritmia y 27 requirieron segunda ablación. Tres pacientes (1.9%) en el grupo de ablación vs. once (7.4%) presentaron un evento de FA persistente; 87 (56.5%) vs 115 (77.2%)  presentaron taquiarritmia atrial recurrente. El porcentaje de tiempo en FA fue 0,0% vs 0.24%, fueron hospitalizados 8 (5.2%) vs 25 (16.8%) y presentaron eventos adversos 7 (4.5%) vs 15 (10.1%) respectivamente.

Discusión.

El estudio EARLY-AF mostró beneficios de criablación sobre antiarrítmicos orales sobre recurrencia de arritmias auriculares y síntomas a 1 año con un NNT de 18. Este nuevo estudio extiende su vigilancia a 3 años buscando demostrar que es una intervención que potencialmente modifica la enfermedad. Esto bajo la teoría de intervenir en el punto fisiopatológico en el que aún no se han generado cambios de remodelación estructural, disfunción iónica y disregulación autonómica que contribuyen a perpetuar la arritmia y cronificarla, y evitar la progresión de paroxística a persistente. Siguiendo esta línea teórica, en este estudio se observó un menor porcentaje de pacientes con progresión a FA persistente, aparición de arritmias auriculares, hospitalización y mejoría en calidad de vida. Es novedoso, considerando que la gran masa de estudios se enfocan en pacientes de alto riesgo que ya han fallado en la terapia anti-arrítmica oral, generando un sesgo hacia la ablación (ej. ATTEST Trial).