Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction

El uso de un inhibidor del sistema renina-angiotensina es un componente importante en el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y su principal beneficio está en el inicio temprano, como se ha evidenciado, con captopril en el estudio SAVE, ramipril en el estudio AIRE y trandolapril en el estudio TRACE. A partir de la publicación de estos estudios, las guías han recomendado el uso de los IECAS ó ARA II en pacientes con disfunción ventricular post infarto.

Sacubitril valsartán bloquea simultáneamente el sistema renina-angiotensina e inhibe la degradación de varios péptidos vasoactivos y ha demostrado reducción de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por falla cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, por lo cual se plantea el beneficio que puede tener en reducción de mortalidad y eventos de insuficiencia cardiaca si se administra tempranamente después de un IAM.

Metodología

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, el cual comparo sacubitril valsartán versus ramipril en 5661 pacientes con el fin de evaluar la reducción del desenlace primario compuesto que consistía en muerte por causa cardiovascular, primera hospitalización por insuficiencia cardiaca o el desarrollo de insuficiencia cardiaca sintomática ambulatoria.

Los criterios de inclusión fueron pacientes sin antecedente de insuficiencia cardíaca con IAM 0.5 a 7 días previos; FEVI menor al 40% y/o congestión pulmonar, más uno de los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 70 años, tasa filtración glomerular (TFG) menor a 60 ml/min, diabetes, infarto previo, fibrilación auricular; FEVI menor al 30% asociada con infarto de miocardio Killip clase III o IV, o infarto de miocardio con elevación del segmento ST sin reperfusión dentro de las 24 horas posteriores de la presentación.
Los criterios de exclusión fueron: inestabilidad clínica definida como el tratamiento con diuréticos, vasodilatadores, vasopresores o inotrópicos durante las 24 horas anteriores a la aleatorización, una TFG menor de 30 ml/min, un nivel de potasio mayor a 5,2 mmol por litro, antecedentes de angioedema o incapacidad para tomar un IECA O ARA II.
Los resultados secundarios fueron: una combinación de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, episodio ambulatorio de insuficiencia cardíaca sintomática; infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal.

El estudio se diseñó calculando un seguimiento de 23 meses y esperaba alcanzar 711 eventos para encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

La edad promedio de la población fue 64 años y solo el 24% eran mujeres. La mayoría de los infartos fueron con elevación del ST (76%) y se reperfundieron con angioplastia primaria (89%), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 40% o menos en el 81,4% de los pacientes, 54,0% tenía congestión pulmonar y el 35,5% tenía ambas características.
El uso de terapia dual antiplaquetaria fue del 92%, estatinas 94% y betabloqueadores 85%.

Resultados

Los resultados de este estudio no mostraron diferencias significativas en el desenlace primario HR 0.90 (95% CI, 0.78-1.04) p = 0.17 ni en la muerte por causa cardiovascular 0.87 (0.71-1.08) P=0.20, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 0.87 (0.70-1.06) P=0.17 y los eventos ambulatorios de insuficiencia

Discusión

Este estudio nos aporta información sobre la seguridad y tolerancia de prescribir sacubitril valsartan posterior a un infarto agudo de miocardio y aunque no se lograron resultados estadísticamente significativos, la tasa de eventos evaluados en el desenlace primario fue numéricamente menor en el grupo de sacubitril valsartan.