Association of Left Ventricular Volume in Predicting Clinical Outcomes in Patients with Aortic Regurgitation.

La insuficiencia aórtica (IAo) moderada o de mayor severidad tiene una prevalencia entre el 0.5-2.2% causada por alteraciones de las valvas, dilatación de la raíz aórtica o combinación de estos mecanismos Fisiopatológicamente, la IAo lleva a sobrecarga de volumen y de presión del ventrículo izquierdo (VI), lo cual ocasiona hipertrofia excéntrica compensatoria para mantener el volumen latido. Finalmente, por incremento en el estrés de la pared aparece una dilatación y disfunción sistólica del VI; es en este momento donde usualmente aparecen los síntomas y la mortalidad aumenta. Por tal motivo, las guías recomiendan reparar o reemplazar la válvula aórtica cuando aparecen los síntomas o cuando la fracción de eyección del VI (FEVI) es menor al 50%. Además, en asintomáticos, se sugiere intervenir si el diámetro de fin de sístole (DFS) es > 50 mm o > 25 mm/m² o bien si el diámetro de fin de diástole (DFD) es > 65 mm. Sin embargo, estos parámetros de diámetros se derivaron de estudios antiguos sin tener en cuenta la recomendación actual de estimar dilatación del VI basado en mediciones volumétricas por método de Simpson biplano.

A partir de la anterior información, se planteó como objetivo principal de este estudio determinar si las mediciones volumétricas del VI son posibles y reproducibles para establecer el pronóstico en pacientes con IAo moderada-severa o severa.

Metodología

Estudio retrospectivo en el que se evaluaron consecutivamente pacientes con IAo crónica moderada-severa o severa entre 2004-2019, sin otras valvulopatías relevantes, con el fin de determinar el impacto de esta entidad sobre el remodelado ventricular izquierdo y la mortalidad.

Se basó en eco transtorácico realizado teniendo en cuenta la última guía de cuantificación de cámaras cardiacas, con cálculo de la FEVI por método de Simpson biplano (estimando medidas volumétricas de fin de diástole y sístole) y medidas lineales para su comparación.

El desenlace principal fue mortalidad por todas las causas. El secundario fue mortalidad medida después de la intervención valvular.

Resultados

• En este estudio 1.100 pacientes fueron analizados, 39% sintomáticos. La IAo fue severa en 58% y moderada a severa en 42%. Se logró medir los volúmenes con Simpson biplano en el 85%. Los factores que se correlacionaron con síntomas al momento del eco fueron la edad avanzada, sexo masculino, severidad de IAo, y el volumen de fin de sístole indexado (VFSi) con punto de corte de 48 mL/m².
• La media del seguimiento fue 5.4 años y durante este periodo fallecieron 216 pacientes y 539 requirieron cirugía. En el análisis multivariado el VFSi y el DFSi se asociaron con mortalidad de cualquier causa, pero el impacto fue mayor en los pacientes con VFSi mayor a 45 mL/m². Hasta en 1/3 de los pacientes las mediciones de VFSi y DFSi no son concordantes, es decir, 31% de los pacientes tenían VFSi aumentado (≥ 45 mL/m²) con DFSi normal (≤ 25 mm/m²) y solo el 1% tenían diámetro aumentado con volumen normal.

Discusión

A la fecha los parámetros actuales que se tienen en cuenta para cirugía en IAo son la presencia de síntomas, la FEVI <50% y los diámetros ventriculares a partir de mediciones lineales, datos que provienen de estudios de larga data y con pocos pacientes en los que los métodos volumétricos no se habían desarrollado o no se usaban de rutina. Teniendo en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, se entiende que la dilatación ventricular aparece primero que los síntomas y la disfunción ventricular izquierda. Este estudio muestra que la dilatación del VI medido por volumetría (VFSi) es más importante que la medida por diámetros (DFSi) en la asociación con síntomas, mortalidad de todas las causas y mortalidad después de la cirugía. El VFSi es reproducible y de baja variabilidad interobservador. El remodelado ventricular no es siempre simétrico y las mediciones lineales pueden subestimar el grado de dilatación ventricular. Los pacientes con IAo moderada-severa o severa que tienen VFSi ≥ 45 mL/m² tienen mayor mortalidad por todas las causas y usualmente son sintomáticos. Estos resultados hacen parte de la búsqueda contemporánea de medidas volumétricas reproducibles que permiten encontrar con precisión pacientes asintomáticos que se beneficien de intervención valvular temprana para mejorar el pronóstico a largo plazo.

A pesar de ser un estudio retrospectivo, los resultados son importantes ya que abre un debate sobre los parámetros que se usan actualmente para tomar decisiones en IAo e integra medidas que podrían ser perfeccionadas con las técnicas volumétricas a partir de la tecnología 3D, garantizando puntos de corte más precisos.