AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial

La fibrilación auricular(FA) es la arritmia más frecuente. Esta arritmia se acompaña en ocasiones de falla cardiaca, haciendo aún más complejo su manejo. Para estos pacientes existe la opción de la ablación del nodo AV y terapia de resincronización cardiaca (TRC). Se ha demostrado que estas terapias disminuyen las hospitalizaciones por falla cardiaca en comparación al manejo farmacológico. Sin embargo, no se sabe si hay mejoría en la sobrevida de estos pacientes llevados a ablación del nodo + TRC. Este es el objetivo del estudio APAF-TRC mortality trial, que se desarrolló desde 2004 hasta 2020 donde se incluyeron pacientes de 11 hospitales de diferentes ciudades de Europa.

Metodología

El estudio APAF-TRC es un estudio aleatorizado multicéntrico en donde se incluyeron pacientes con fibrilación auricular permanente, falla cardiaca sin importar el valor de la FEVI, alta carga de síntomas (al menos una hospitalización al año por descompensación de falla cardiaca) y debían tener QRS estrecho intrínseco.

Los pacientes se aleatorizaron a manejo médico vs ablación del nodo y TRC, si los pacientes tenían fracción de eyección menor al 35%, se implantaba en ambos grupos terapia de desfibrilación siguiendo las recomendaciones establecidas por las guías de manejo validadas internacionalmente. Se realizaría un seguimiento a dos años para evidenciar superioridad en el desenlace primario de muerte por cualquier causa.

Resultados

• 140 pacientes fueron aleatorizados pero solo 133 de los pacientes fueron incluidos; 63 pacientes fueron llevados a ablación del nodo AV y TRC (26 requirieron terapia de desfibrilación adicional), y 70 recibieron el manejo médico estándar (20 pacientes requirieron terapia de desfibrilación adicional).
• La media de seguimiento fue de 29 meses con 7 (11%) muertes en el grupo de ablación y TRC vs 20 (29%) muertes en el grupo de manejo médico a dos años (HR 0.26, 95% CI 0.10–0.65; P = 0.004). El desenlace secundario incluye muerte por cualquier causa u hospitalización por falla cardiaca donde se observó una menor incidencia de este desenlace en el grupo de ablación 18 (29%) vs. 36 (51%); HR 0.40, 95% CI 0.22– 0.73; P = 0.002 y este desenlace fue consistente en el grupo de fracción de eyección menor del 35% (HR 0.34, 95% CI 0.06–1.92; P = 0.22) y mayor del 35% (HR 0.27, 95% CI . 0.08–0.84; P = 0.024).
• Los efectos adversos se observaron en 9 pacientes, 5 descargas inapropiadas por taquicardia supraventricular en el grupo de manejo médico en el grupo de ablación y TRC; 3 pacientes requirieron reacomodación de los electrodos y 1 nueva ablación del nodo por reconexión del mismo.

Discusión

En este estudio se comparó terapia médica óptima en el grupo de pacientes con FA permanente y falla cardiaca con la realización de ablación del nodo AV y CRT. Esta opción de manejo no es en el momento, la primera línea en este grupo de pacientes. Se trató de mostrar desenlaces fuertes como disminución en mortalidad y hospitalizaciones por falla cardiaca. Favoreciendo la estrategia del grupo de intervención con un número necesario a tratar (NNT: 3.7), sin evidenciar diferencia en el análisis estratificado por fracción de eyección menor o mayor del 35%; con lo cual se considera esta podría ser la estrategia de elección en el grupo de paciente con fracción de eyección menor del 50%.