Cardioneuroablación para síncope vagal cardioinhibitorio / Cardioneuroablation for vagally mediated cardioinhibitory syncope

El mecanismo más común de síncope es el vasovagal (neuro mediado), con una incidencia entre el 32 y 42% en pacientes menores de 60 años, con un 61% de recurrencias afectando calidad de vida. Las guías de manejo recomiendan medidas de estilo de vida y medicamentos vasotónicos, insuficiente en mecanismo cardioinhibitorio. En estos pacientes refractarios, el implante de marcapasos se ha recomendado con resultados contradictorios, con las implicaciones del procedimiento en población joven. Como alternativa, se ha propuesto la cardioneuroablación (CNA) que consiste en la ablación percutánea con radiofrecuencia de los plexos ganglionares vagales, implicado en la bradicardia y bloqueos del síncope cardioinhibitorio. La evidencia aún es escasa.

Metodología

Se analizó un meta-análisis sobre la efectividad de la CNA, que incluye estudios indexados en Pubmed. En ellos se evaluaron datos observacionales prospectivos, restrospectivos y aleatorizados, con información poblacional, técnica y desenlaces de la intervención.

Se analizaron los métodos de mapeo y ablación basados en anatomía, potenciales fragmentados, estimulación de alta frecuencia y análisis espectral de electrogramas sinusales y sus desenlaces (cambio en FC, conducción o potenciales locales). También evaluaron el efecto de ablación de plexos ganglionares auriculares derechos, izquierdos o ambos, con el fin de modular la respuesta autonómica exagerada.  Los pacientes incluidos debían tener 1 síncope o 2 presíncopes cardioinhibitorios (pausas sintomáticas ≥3s, asintomáticas ≥6s o bradicardia <40 lpm sintomática en mesa basculante) que respondan a atropina, sin cardiopatía estructural.

Resultados

Se incluyeron un estudio aleatorizado (n 48), otro no aleatorizado (n 20) y 12 estudios observacionales (5 retrospectivos (n 234) y 7 prospectivos (n 183).

Todos los estudios incluidos fueron de calidad intermedia a alta.

1. Ausencia de síncope en el 94.0% de los casos a 24 (±11.3) meses de seguimiento. En el análisis de efectos aleatorios, la ausencia de síncope fue del 91,9 % (IC 95%: 88,1%–94,6%). El intervalo de predicción varió del 82,6% – 96,5 %.
2. La heterogeneidad de los estudios fue alta, dado por la técnica de mapeo, y blancos de ablación (I²: 6,9%; P= 0,376). No hubo diferencias significativas entre estudios retrospectivos (93,4%; IC 95%: 86,4%–97,0 %) y prospectivos (90,2%; IC 95%: 83,9 %–94,2 %; P = 0,271) .
3. En cuanto a blancos de ablación se reporta menor recurrencia de síncope en la ablación auricular derecha sola (81,5%; IC 95%: 51,9%–94,7%; p <0,0001) vs. aurícula izquierda sola (94,0%; IC 95% 88,6%–96,9%) y ablación biauricular (92,7%; IC 95% 86,8%–96,1%). El análisis de subgrupos, la técnica utilizada para identificar sitios de ablación no mostró ninguna diferencia significativa (P=0.206)
4. En las mediciones electrofisiológicas invasivas, 9 estudios (n= 317 [68,2%]) tuvieron una adecuada evaluación. Donde el aumento significativo de la frecuencia cardíaca (121 ±4,5 lpm; p <0,0001) y un acortamiento significativo del tiempo de recuperación del nódulo sinusal (–602,8 ±32,4 ms; p <0,0001), intervalo AH (–44,3 ±14,5 ms; P: 0,0001) y punto Wenckebach (–113,1 ±27,6 ms; P: 0,0001). En los estudios no se reportan si estos hallazgos se asocian con recurrencia de síncope. Durante el seguimiento se documenta aumento de la variabilidad de la frecuencia, con normalización de la desviación estándar de los intervalos de normal a normal (SDNN).
5. En la incidencia de eventos adversos, once estudios informaron la ocurrencia de eventos adversos (n= 337 [72,5%]). En 43 pacientes (12,8%) se informó taquicardia sinusal inapropiada transitoria y fibrilación auricular.

Discusión

A pesar de la alta variabilidad en la técnica de CNA para el manejo del síncope cardioinhibitorio, la efectividad del procedimiento fue del 92%, sin diferencias significativas en el análisis de subgrupos, con cambios agudos en las mediciones electrofisiológicas invasivas y cambios a largo plazo del SDNN, con una tendencia a ser más efectivas la ablación de plexos ganglionares de aurícula derecha. Procedimiento con baja incidencia de eventos adversos (13%). Sin embargo, la efectividad del procedimiento debe ser interpretado con cautela, considerando la variabilidad de intervenciones y seguimientos, en especial en estudios observacionales, con alto riesgo de efecto placebo.