Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease (CLICK trial).

La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo común para enfermedad cardiovascular (CV) y la enfermedad renal crónica (ERC). El control de la HTA es clave en la ERC tanto para proteger la función renal residual como para reducir el riesgo CV. En este escenario, es claro el beneficio de los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (iECA) y ARA2 como primer agente; sin embargo, al momento de escoger un medicamento adicional es más difícil, especialmente por la falta de evidencia. A pesar de que las tiazidas y tiazidas-like han reducido el riesgo de ACV y falla cardiaca en pacientes con HTA, hay una resistencia general en usar estos medicamentos en ERC avanzada. En este estudio se quiere demostrar el beneficio en este grupo de pacientes.

Metodología

Ensayo clínico doble ciego, aleatorizado. Pacientes con ERC estadio 4 e HTA no controlada confirmada por MAPA (TAS >130mmHg pero <160mmHg o TAD >80mmHg pero <100mmHg), en manejo con al menos un antihipertensivo (que debía ser un iECA, ARA2 o betabloqueador). Se aleatorizaban a recibir Clortalidona (12.5mg VO día, con incremento cada 4 semanas hasta 50mg) VS placebo. El desenlace primario fue el cambio en la TA en el MAPA de 24h a las 12 semanas e iniciado el tratamiento. El desenlace secundario fue el cambio a las 12 semanas de la relación albuminuria/creatinuria, NT-pro-BNP, niveles plasmáticos de renina y de aldosterona.

Resultados

Se aleatorizaron 160 pacientes (81 a grupo Clortalidona, 79 a grupo placebo). De ellos,140 completaron el estudio con una media de número de medicamentos usados de 3.4. El cambio a 12 semanas de la TAS en el MAPA de 24h fue de -11mmHg en el grupo de Clortalidona y -0.5mmHg en el grupo placebo, para una diferencia media de -10.5mmHg (IC 95%, -14.6 a -6.4mmHg, p<0.001). El cambio de TAD fue de -4.9mmHG en el grupo de Clortalidona y -1mmHg en el grupo placebo, para una diferencia media de -3.9mmHg (IC 95%, -6.3 a -1.5mmHg, p<0.001).
El cambio de la relación albuminuria/creatinuria a 12 semanas fue de -52% en el grupo de Clortalidona VS -4% en el grupo placebo. El cambio de niveles de NT-pro-BNP fue -30% VS -11%. Los eventos adversos fueron levemente más frecuentes en el grupo de Clortalidona (91% VS 86%), incluyendo hipocalemia, hipomagnesemia, aumento en creatinina e hiperuricemia. El cambio en la TFG de base fue -2.7ml/min en el grupo Clortalidona VS -0.5ml/min en el grupo placebo.

Discusión

Este estudio refuerza el uso de este medicamento en los pacientes con ERC avanzada para lograr controlar la HTA, con un efecto adicional en la mejoría de la relación albuminuria/creatinuria, el cual es un marcador de protección renal. Esta disminución con una caída leve adicional de la TFG sugiere que la Clortalidona puede disminuir la presión intraglomerular, así como lo hacen los IECA, ARA2 y los iSGLT2. Se observaron efectos adversos adicionales ya conocidos leves.