Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction (The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial).

La composición y características de la placa aterosclerótica vulnerable a eventos coronarios agudos, han sido evaluadas en estudios histopatológicos y modalidades de imagen como ecografía intravascular (IVUS), espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y tomografía de coherencia óptica (OCT)). Las estatinas a dosis de alta intensidad disminuyen los niveles de colesterol LDL (C-LDL) y mejoran el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos, al igual que los inhibidores de PCSK9 con resultados favorables hasta 12 meses después de infarto agudo de miocardio (IAM) (ODYSSEY OUTCOMES). La carga, composición y fenotipo de la placa coronaria debe ser evaluada en este escenario dado el mayor riesgo de eventos recurrentes de lesiones no obstructivas con características de alto riesgo (1)(2)(3).

Metodología

Ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico que comparó el efecto de la administración temprana de un inhibidor de PCSK9 subcutáneo (Alirocumab) cada 2 semanas contra placebo en el porcentaje de volumen de ateroma derivado de IVUS en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) por IAM con y sin elevación del ST, con evidencia angiográfica de ateroesclerosis (>20%) y estenosis (<50%) por evaluación visual en la parte proximal de dos arterias no responsables del infarto. Debían tener un C-LDL-C >=125 mg/dl si no recibía estatina a dosis estable (>4 semanas) o de 70 mg/dl si recibía la dosis estable.
Se les realizó una imagen intracoronaria con un catéter NIRS-IVUS combinado y OCT de los dos vasos, aleatorizado para recibir a Alirocumab 150 mg o placebo por inyección subcutánea cada 2 semanas por 52 semanas de seguimiento. Los dos grupos recibieron Rosuvastatina 20 mg al día.

Resultados

Se incluyeron 300 pacientes (148 en Alirocumab con estatina, 152 en placebo con estatina). 52,7% tenían IAMEST y 47,3% IAMSEST. Como desenlace primario se encontró una reducción significativa del volumen porcentual de ateroma (PAV) derivado de IVUS [-2.133% (IC95% -2.53% – 1.733%) vs. -0.92% (IC95% -1.28% – -0.56%)]. El cambio en el índice máximo de carga de lípidos en 4 mm derivado de la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), tuvo una reducción significativa en el grupo de Alirocumab (−79,42 frente a −37,60; diferencia entre grupos, −41,24 (IC95% −70,71 – −11,77, p=0,006). Se presentó un mayor aumento en el cambio del grosor de la placa fibrosa (FCT) derivado de tomografía de coherencia óptica (OCT) en el grupo de alirocumab [62,67 μm (IC95% 48,84-76,50)] en comparación con el grupo placebo [33,19 μm (IC95%, 22,22-44,16)] diferencia entre grupos [29,65 μm (IC95% 11,75-47,55); p=0,001]. Entre otros desenlaces, las tasas de revascularización provocadas por isquemia fueron más bajas en el grupo de Alirocumab (4,8% vs 11% p=0,04) sin otras diferencias significativas en los eventos clínicos.

Discusión

En los pacientes que presentan IAM y que tienen evidencia angiográfica de ateroesclerosis y estenosis, en al menos dos vasos no responsables del IAM, la adición temprana del Alirocumab, a la terapia con estatinas a dosis de alta intensidad comparada con el tratamiento tradicional de estatinas de alta intensidad, en pacientes que presentan un IAM, genera mayor regresión de la placa aterosclerótica, reducción en la carga lipídica y aumento del grosor de la placa fibrosa en arterias que no están relacionadas con el infarto, a las 52 semanas de seguimiento.

Es el primer estudio en dar información completa sobre la evaluación de la morfología, la composición y la carga de la placa mediante el uso de una combinación de catéteres IVUS-NIRS y OCT. Lo que muestra que el tratamiento con inhibidores de PCSK9 impacta en la estabilización de placas, reducción del núcleo lipídico e inducción de regresión de la placa. No se encontraron eventos adversos clínicos o de seguridad que contraindiquen la combinación. Se deberán evaluar estudios posteriores con una muestra que obtenga un poder estadístico mayor para desenlaces clínicos.