Estrategia de transfusión liberal o restrictiva en pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia: Hallazgos del estudio MINT

La anemia entre los pacientes hospitalizados con un infarto agudo de miocardio (IAM o IAMCEST?) es común (1–16,8%) y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Hoy en día se sabe que un umbral de hemoglobina (Hb) para definir transfusión de 7–8 g/dL no es inferior en comparación con un umbral de transfusión liberal de 9 a 10 g/dL en pacientes en estado crítico, sometidos a cirugía cardíaca o no cardíaca, o con hemorragia gastrointestinal. En pacientes con infarto agudo de miocardio con o sin elevacion del segmento ST, no está claro si aplicar una estrategia restrictiva a pacientes que fisiológicamente pueden requerir más suministro de oxígeno al miocardio. El ensayo clínico aleatorizado “Restrictive and Liberal Transfusion Strategies in Patients With Acute Myocardial Infarction (REALITY)”, en el que participaron 668 pacientes de 35 centros comparó una estrategia de transfusión restrictiva (umbral de ≤ 8 g/dL) con una estrategia liberal (umbral de ≤ 10 g/L). El resultado primario compuesto de 30 días de muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio recurrente o revascularización isquémica de emergencia cumplió con los criterios preespecificados de no inferioridad (11% restrictivo vs. 14% liberal, RR 0.79; IC unilateral del 97,5%: 0,00–1,19). Es importante destacar que el estudio no tuvo suficiente poder estadístico para determinar superioridad. Actualmente, las guías no ofrecen recomendaciones para el umbral de transfusión en pacientes hospitalizados con IAM o cardiopatía isquémica.

El estudio “Myocardial ischemia and transfusión (MINT)”, es el ensayo clínico aleatorizado más grande hasta el momento de objetivos de Hb como umbral de transfusión en pacientes hospitalizados con IAM. Fue diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de un umbral de transfusión conservador vs. Liberal (8 g/dL vs. 10 g/dL) en esta población. El resultado compuesto primario fue mortalidad por todas las causas a 30 días o IAM recurrente. Los objetivos secundarios incluyeron componentes individuales de los resultados primarios y la combinación de mortalidad por todas las causas, IAM recurrente no fatal, revascularización de emergencia o reingreso por isquemia durante 30 días. El objetivo terciario seleccionado incluyó insuficiencia cardíaca, complicaciones infecciosas y calidad de vida informada por el paciente durante 30 días. Se inscribieron pacientes de 144 sitios en EE.UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Francia y Brasil. Los criterios clínicos para el diagnóstico de IAM y la detección de anemia se basaron en pruebas de rutina. En el grupo conservador, los pacientes debían recibir una transfusión por debajo de 8.0 g/dL y se recomendaba encarecidamente una transfusión por debajo de 7.0 g/dL. También se permitía la transfusión cuando se consideraba que los síntomas anginosos estaban relacionados con la anemia y no se controlaban con medicamentos antianginosos. El estudio consideró inscribir a 3500 pacientes y asumió una tasa de eventos del 16.5% con menos de 5% de abandonos o ausencia de eventos, con un poder del 80% para detectar una reducción del riesgo relativo del 20% y un poder del 90 % para detectar una reducción del 25%. El estudio planificó un análisis primario por intención de tratar con un análisis de sensibilidad por protocolo. Se incluyeron pacientes de 18 años o más con IM de tipo I, 2, 4b o 4c durante la hospitalización índice, con un nivel de Hb <10g/dL. Los criterios de exclusión incluyeron hemorragia aguda no controlada, cirugía cardíaca programada, pacientes que recibían tratamiento paliativo o pacientes que rechazaron la transfusión de sangre.

El estudio asignó aleatoriamente a 1749 sujetos al brazo restrictivo y a 1755 sujetos al brazo liberal. La edad media fue de 72.1 años, el 45.5% eran mujeres y el 76% eran caucásicos. La mayoría de los infartos (82%) fueron NSTEMI y el 55% se clasificaron como IAM tipo 2. La FEVI media fue de 48% con una Hb inicial de 8.6 g/dL. El nivel de Hb media fue de 11.1 g/dL en el brazo liberal y 8.8 g/dL en el brazo restrictivo. Los pacientes del grupo liberal recibieron 2.5 ± 2.3 unidades de concentrado de glóbulos rojos (GR) en comparación con 0.7 ± 1.6 unidades de GR en el grupo restrictivo. El resultado primario a los 30 días de muerte o IM fue del 14.5% en el brazo liberal y del 16.9% en el brazo restrictivo (RR de 1.16; IC 95% 1.00-1.35). La muerte cardíaca fue del 5.5% con una estrategia restrictiva en comparación con el 3.2 % en el grupo liberal (RR 1,74; IC del 95 %: 1,26–2,40). Este beneficio numérico fue consistente en varios subgrupos preespecificados, incluido el tipo de IAM índice (STEMI/NSTEMI), el mecanismo (Tipo 1/Tipo 2), el tipo de anemia (aguda/crónica), la edad, el sexo y la presencia/ausencia de diabetes. Los resultados secundarios de muerte, IAM y el compuesto de muerte, IAM, revascularización y reingreso favorecieron un grupo de transfusión liberal, pero no fueron estadísticamente significativos. A pesar del aumento de las transfusiones de sangre, la tasa de insuficiencia cardíaca en el grupo liberal fue del 6.3%, similar al 5.8% observado en el grupo restrictivo.

En este estudio se observó una reducción clínicamente significativa del 2.4% en muerte o IM con una estrategia de transfusión liberal para una meta de Hb de 10.0 g/dL. Este beneficio numérico se observó poco después de la aleatorización y se mantuvo durante los 30 días. Aunque es especulativo, la determinación incompleta del criterio de valoración y el valor P límite obtenido mediante estadísticas frecuentistas tradicionales limitan nuestra confianza en los resultados generales del ensayo. La evaluación del conjunto de datos utilizando un enfoque bayesiano alternativo puede proporcionar más información en este contexto. Los resultados observados, si bien biológicamente plausibles, proporcionan una falta de claridad sobre el mecanismo del beneficio. La muerte no fue adjudicada centralmente en este ensayo clínico y los detalles con respecto al mecanismo y modo de muerte CV (muerte por IM, muerte cardíaca súbita, arritmia, insuficiencia cardíaca y complicaciones del procedimiento) y las características del IM resultante (tipo 1 vs. 2) en la población de estudio permitiría una mejor comprensión de la relación causa-efecto que surge de la estrategia de transfusión asignada. En el contexto de un beneficio estadístico límite, las variables de confusión posteriores a la aleatorización no informadas podrían estar desempeñando un papel. Finalmente, es destacable que un tercio de los pacientes de ambos grupos recibieron una transfusión de sangre antes de la aleatorización. A pesar de estas limitaciones, el estudio MINT garantiza que la transfusión de GR en el contexto de un IAM es segura y bien tolerada. No se observaron señales adversas de las preocupaciones teóricas de provocar insuficiencia cardíaca y aumentar el riesgo de infección o de aumentar los riesgos trombóticos debido a la inflamación y el aumento de la viscosidad. En consecuencia, dado el beneficio numérico observado, los resultados de MINT probablemente darán lugar a que se utilicen transfusiones en pacientes anémicos después de un IAM para una meta de Hb >10.0 g/dL. Los datos favorables del brazo liberal de MINT no son lo suficientemente sólidos como para recomendar actualmente esta conducta como una intervención en todos los pacientes con anemia después de un IAM. La administración responsable de hemoderivados en estos pacientes es fundamental para un manejo óptimo de esta condición.