First-Line Catheter Ablation of Monomorphic Ventricular Tachycardia in Cardiomyopathy Concurrent with Defibrillator Implantation: The PAUSE-SCD Randomized Trial.

La taquicardia ventricular (TV) es una causa común de muerte súbita que favorece desenlaces como hospitalización y deterioro de calidad de vida. Se ha documentado que los desfibriladores cardíacos implantables(CDI) previenen la muerte súbita de causa arrítmica pero no previenen ocurrencia de nuevos episodios de TV y las hospitalizaciones y deterioro de calidad de vida que este conlleva. Adicionalmente, se ha registrado cómo la ablación temprana de taquicardia ventricular, presenta reducción en desenlaces como hospitalización y descargas del dispositivo, pero dichos estudios se han realizado en pacientes con cardiopatía de origen isquémico. Por lo cual, este estudio trata de validar esta estrategia en pacientes con un mayor volumen de cardiopatía no isquémica.

Metodología

Este es un estudio multicéntrico que incluyó 11 centros hospitalarios de Asia, en donde se incluyeron pacientes mayores de 18 años con indicación de implante de CDI, en prevención secundaria por presencia de episodio de TV, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 50% o, si presenta cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, se incluían con fracción de eyección del ventrículo derecho menor del 50%. Se aleatorizaban 1:1 a implante de CDI en ambos grupos y a un grupo se realizaba ablación de TV máximo 90 días posterior a implante del dispositivo, (si hubiese pacientes que no acepten el implante de CDI, se hacía seguimiento en un registro prospectivo paralelo), donde se estableció como desenlace primario, la muerte cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca o terapias del dispositivo.

Resultados

Se incluyeron 180 pacientes entre noviembre de 2015 y abril de 2020, 47 pacientes no aceptaron implante de CDI los cuales se siguieron en un registro paralelo. La edad media de los pacientes fue de 55 años con un 35% de paciente con cardiopatía isquémica, 35% cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y 30% no isquémico. En promedio, la ablación se realizó dos días previos al implante de CDI. A los 31 meses de seguimiento, se evidenció que el 49% del grupo de ablación presentó desenlace primario vs. el 65% del grupo de control, con una diferencia estadística significativa p: 0.04. Se observó una reducción estadísticamente significativa tanto en las descargas del CDI (10,0 % frente al 24,6 %; p=0,03) como en la estimulación anti-taquicardia (16,2 % frente al 32,8 %; p=0,04) en los pacientes que se sometieron a ablación en comparación con el control. No hubo diferencias en la hospitalización cardiovascular (32,0 % versus 33,7 % p: 0.55)  o mortalidad (8,9 % versus 8,8 % p=0,62]). Las complicaciones relacionadas con la ablación ocurrieron en el 8,3% de los pacientes.

Discusión

En este ensayo aleatorizado que inscribió a pacientes con miocardiopatía de diversas causas, la ablación temprana con catéter, realizada en el momento de la implantación del DAI, redujo significativamente el resultado primario en recurrencia de TV, hospitalización cardiovascular o muerte. Este es el primer ensayo clínico aleatorizado que incluye una proporción significativa de paciente con cardiopatía no isquémica; el implante de CDI sigue siendo la terapia de primera línea para prevenir muerte súbita en este grupo de pacientes, pero esta es una terapia que no permite disminuir el riesgo de nuevos episodios de taquicardia ventricular ni las hospitalizaciones por falla cardiaca secundaria, por lo cual la ablación como manejo de primera línea, asociado a implante de CDI en los pacientes con taquicardia ventricular, se viene perfilando como una estrategia adecuada en centros de experiencia donde la proporción de ablación efectiva y las complicaciones son similares a las evidenciadas en estos ensayos internacionales. Este estudio fue realizado en población asiática y con una gran proporción de cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho por lo cual los resultados deben interpretarse con precaución en nuestra población.