Guideline directed medical therapy (GDMT) and reduction of secondary mitral regurgitation. Terapia médica dirigida por guías y reducción de la insuficiencia mitral secundaria.

La insuficiencia mitral secundaria (IMS), se produce por un desequilibrio entre las fuerzas de cierre y de anclaje que resulta de alteraciones en la geometría del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), dicha lesión tiene un pronóstico clínico adverso e impacta directamente sobre la calidad de vida de los pacientes. Estudios recientes han demostrado la reducción de la IMS en los pacientes tratados son sacubitril/valsartan (ARNi), sin embargo, no hay mucha data que soporte dichos hallazgos con el uso de betabloqueadores (BB), IECAS o antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM).

Metodología

Estudio observacional, realizado en el centro médico de la Universidad de Viena, que incluyó de manera prospectiva, pacientes ambulatorios del registro de IC crónica, que otorgaron su consentimiento informado. Los datos clínicos y de laboratorio se registraron en la base de datos RDA. La población objeto fueron pacientes con ICFEr e IMS leve, moderada y severa, que tuviesen 2 visitas consecutivas entre los 1-24 meses, con realización de ecocardiograma en un plazo de 1 mes. Reclutados entre el 2013-2020. Se excluyeron pacientes con insuficiencia mitral primaria, paciente con patologías primarias valvulares (endocarditis, enfermedad primaria de la válvula tricúspide, estenosis valvular aórtica o pulmonar mayor o igual a moderada), reemplazos valvulares mecánicos o biológicos mitrales, pacientes con intervenciones percutáneas mitrales durante las visitas, embarazo y pacientes con implante de CRT en las visitas.

Se dividieron en dos grupos: Pacientes con una GDMT máxima tolerada y pacientes en los que la titulación aún estaba en curso. La titulación de la GDMT se definió como (1) el inicio de IECA y/o BB en pacientes sin tratamiento, (2) un aumento de al menos un 25% de puntos mientras se alcanzaba al menos el 50% de la dosis máxima recomendada de BB y/o IECA, o (3) el cambio de tratamiento de IECA/ ARA a ARNi.
La reducción de la IMS se definió como la disminución de al menos 1°. El remodelado cardíaco inverso se definió como una reducción significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), del volumen telediastólico del VI (VTDVI) y/o del volumen telesistólico del VI (VTSVI) desde el inicio hasta el seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 261 pacientes, con una edad promedio de 60 años (IQR 49-69), el 79% fueron hombres, el 86% de los pacientes tenían FEVI severamente reducida, y el 82% se encontraban en clase funcional por NYHA II-III. El grupo de titulación fueron 173 vs 88 pacientes del segundo grupo. El grupo de titulación tuvo un incremento significativo en el uso, así como las dosis de la medicación con respecto al control y mayor uso de ARNi (17 vs 47%).

El tiempo medio de seguimiento fueron 7 meses (IQR 4-12), la severidad al inicio de la IMS no tuvo diferencias significativas. En el seguimiento se observó una disminución significativa en la severidad de la IMS en el grupo de titulación (la IMS grave pasó del 38% al inicio al 12% en el seguimiento, moderada del 34% al 57% y leve del 28% al 31%; P= <0,001), mientras que los cambios en el grupo de control no fueron significativos (P=0,516). En el análisis de regresión logística univariable, la titulación ascendente de GDMT se asoció significativamente con la reducción de la gravedad de la IMS en comparación con los pacientes sin titulación adicional de GDMT [odds ratio (OR) 2,35; IC del 95%: 1,30-4,25; P=0,005]. Los resultados se mantuvieron prácticamente sin cambios tras el ajuste multivariable para un modelo de factores de confusión clínicos (OR adj. 2,91; IC del 95%: 1,34-6,32; P=0,007).

Dentro de las opciones farmacológicas, el uso de ARNI fue el único que se asoció con una reducción fuerte independiente de la IMS (OR 1.41, 85% IC 1.10-1.81, P=0.007), las demás terapias demostraron un efecto benéfico cuando se utilizaron en combinación.

Los pacientes con titulación de GDMT mostraron una mejora en la FEVI, así como una reducción de LVEDV, LVESV, volumen de Aurícula izquierda (AI), gravedad de Insuficiencia tricúspide y PASP (P, 0,001 para todos). Además, los pacientes con mejoría consecutiva de la gravedad de la IMS mostraron una reducción significativamente mayor del volumen de IA [diferencia de medias −7,5 ml, IC del 95 % −14,7–(−0,4); P=0,040] y PASP [diferencia de medias −5,8 mmHg, IC del 95 % −11,2–(−0,5), P=0,034], así como una mayor mejora de la FEVI (diferencia de medias del 3,2 %, IC del 95 % 0,3–6,1, P =0,033). También se presentó una disminución significativa en los niveles de NT-proBNP con una diferencia de [-996 pg/mL, IC 95%-1955-(-37), P=0,042] a favor de los pacientes con una titulación de GDMT. La clase funcional de la NYHA mejoró significativamente para los pacientes con titulación de GDMT (P=0,010) en comparación con los pacientes ya titulados.

Figura 1. Editada del artículo original. Diagrama de Sankey que muestra la evolución longitudinal de la severidad IMS desde el inicio hasta el seguimiento, de acuerdo con el grupo de intervención.

Discusión

Este estudio corrobora los datos evidenciados previamente, donde la titulación de la terapia médica por guías contribuye a una reducción significativa de la IMS, en el 40% de los pacientes acompañado de la presencia de remodelado reverso, los niveles de NT-proBNP y la mejoría en estado clínico; desacelerando de esta manera la progresión de la enfermedad en pacientes con ICFEr. Dichos hallazgos están en relación con la descarga del ventrículo izquierdo y se ven reflejados en la mejoría de la clase funcional por NYHA.

El tratamiento con ARNi debe iniciarse directamente, ya que muestra un potencial incremental de reducción de la IMS respecto a los ARA. En segundo lugar, en los pacientes que no toleran el tratamiento con ARNi, la titulación de IECA/ARB o BB debe ir acompañada de la administración de ARM, ya que estas combinaciones muestran el mayor efecto sobre la IMS en nuestro estudio.