Late Outcomes of the RAPID-TnT Randomized Controlled Trial 0/1-Hour High-Sensitivity Troponin T Protocol in Suspected ACS

La disponibilidad de troponinas de alta sensibilidad ha logrado discriminar los pacientes con síndromes coronarios agudos de mejor manera; cada vez haciendo que el diagnóstico de angina inestable  se clasifique en infarto agudo de miocardio mas frecuentemente. Asimismo, con las troponinas ultrasensibles se han propuesto algoritmos para poder dar egreso temprano a pacientes de manera segura. Pocos estudios han examinado si el mejor rendimiento de este test a menores concentraciones lleva a cambios en decisiones terapéuticas que impactan mortalidad a largo plazo. Este estudio busca probar la seguridad de esta estrategia al largo plazo.

Metodología

Estudio prospectivo aleatorizado usando el protocolo con valores abierto de 0/1 hr comparado con el protocolo estándar de 0/3 hrs con valores por debajo de 29ng/L enmascarados. Se incluyeron pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo que podrían ser potencialmente candidatos para alta temprana, con electrocardiogramas sin evidencia de isquemia coronaria. Los pacientes fueron elegidos de 4 departamentos de urgencias públicos en Adeleide, Australia. Se planearon dos análisis uno a los 30 días y otro a los 12 meses. El desenlace primario fue tiempo hasta mortalidad por cualquier causa e Infarto agudo de miocardio adjudicado a la cuarto definición de IAM evaluado hasta los 12 meses de seguimiento. Los desenlaces secundarios incluyeron componentes individuales del desenlace primario, angina inestable, ACV, arritmias atriales y ventriculares, falla cardiaca, revascularizacion vascular periférica, y sangrado. Los análisis usaron el principio de intención de tratar. El tiempo a evento se graficó usando las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier.

Resultados

• Se quedaron 3270 participantes que cumplían todos los requisitos: 1638 pacientes para el brazo de 0/1h y 1632 pacientes para 0/3h que se siguieron por 12 meses. Los dos brazos estaban bien balanceados.
• Los pacientes tenían una media de HEART score de 3. Se diagnostico infarto tipo 1 en 4% de los pacientes sin diferencia entre grupos y tipo 2 en 1% y 2% respectivamente.
• Los participantes en el protocolo de 0/1h fueron dados alta de urgencias con mas frecuencia y mas tempranamente (3.8 vs 4.5hrs de estadía.) No hubo diferencias entre los grupos de solicitud de cateterismo cardiacos ni revascularización a 12 meses.
• No hubo diferencia entre los grupos en el desenlace primario (HR 1.32 CI 0.95-1.83, P=0.10).

Discusión

Este estudio en su primer análisis había demostrado la seguridad clínica de dar de alta temprana a los paciente usando dicho algoritmo. Sin embargo el seguimiento a 12 meses no demostró una disminución significativa de eventos. El reporte de resultados no enmascarados no resulto en mas diagnóstico de IAM tipo I. El desenmascaramiento de troponina permitió el diagnóstico de elevaciones crónicas de la misma que a su vez demuestra que el rendimiento diagnostico de las troponinas puede no traducir a mejores desenlaces clínicos. La implementación sistemática de troponinas de alta sensibilidad  debe considerar evaluaciones subsiguientes y exploración de tratamiento de otras formas de injuria miocardica reconocidas ya que estos algoritmos pueden identificar mayor proporción de pacientes con elevación de troponinas quienes tienen mayor recurrencia de eventos cardiovasculares. Hubo una tendencia a mayor cateterismo cardiaco en los pacientes con troponinas iniciales menores de 29ng/L que no se tradujo en reducción de mortalidad o IAM a los 12 meses. Estos hallazgos pueden hacer reconsiderar previas recomendaciones de guías de SCA que recomendaban estrategia invasiva temprana con troponinas elevadas; ya que dicha recomendaciones se indicaron con troponinas menos sensibles en donde los puntos de corte eran mayores. De las principales limitaciones del estudio esta que los niveles menores de 29 ng/L tuvieron enmascaramiento lo que puede llevar a menos investigaciones. La frecuencia de injuria miocardica por IAM tipo 1 podría estar en relación con los criterios de ingreso al estudio. Finalmente este estudio se enfoco en pacientes con baja probabilidad en inicio de SCA lo que afecta la incidencia y prevalencia de injuria miocardica en la comunidad y puede por lo tanto dejar por fuera los potenciales beneficios de las mismas.