Prevalencia y Desenlaces de pacientes con Estenosis aórtica con alto gradiente discordante

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía primaria más común convirtiéndose en una causa importante de morbimortalidad cardiovascular siendo la ecocardiografía la herramienta principal para su diagnóstico y evaluación. La causa más frecuente es la enfermedad degenerativa calcificante, seguida de la válvula bicúspide. Las guías más recientes determinan mediante la combinación de tres parámetros que EA severa consiste en: Velocidad pico del Jet de la estenosis ≥ 4 m/s, o Gradiente medio ≥ 40 mmHg con un área valvular por ecuación de continuidad ≤ 1.0 cm2 (1,2). Sin embargo, el área no siempre concuerda con el gradiente obtenido, lo cual es un desafío común en la toma de decisiones y tratamiento. La mortalidad de la EA aumenta progresivamente de acuerdo con su severidad si no se realiza tratamiento, alcanzando cifras cercanas al 45% a 4 años sin intervención (3). Este estudio busca determinar la prevalencia, perfil clínico, manejo y sobrevida de aquellos pacientes con EA de alto gradiente discordante (es decir: gradiente medio ≥ 40 mmHg con área estimada ≥ 1,0 cm²).

Se trata de un análisis retrospectivo de datos clínicos y ecocardiográficos recolectados en la base de datos del laboratorio de ecocardiografía del “Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec” entre 2005 y 2015. Ingresaron a todos los pacientes adultos que asistían para toma de ecocardiograma que tuvieran al menos EA moderada (área valvular ≤ 1.5 cm² y Velocidad pico de estenosis ≥ 2.5 m/s o Gradiente medio ≥ 25 mmHg).

 

Criterios de Exclusión: Pacientes con estados reversibles de hiperflujo (anemia severa, hipertiroidismo, shunt arteriovenoso), estenosis subaórtica, que estuvieran con dobutamina, solo disponibilidad de ecocardiograma transesofágico, intervención valvular previa o aquellos que tuvieran datos ecocardiográficos incompletos.

 

Entre los datos clínicos relevantes recolectados incluyeron estado actual de hipertensión arterial diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica y EPOC. Se definió paciente sintomático como aquel que refiriera disnea NYHA ≥ II, angina, presíncope o síncope ocasionado por la EA. La fracción de eyección se calculó por método de Simpson biplano; el volumen latido se calculó utilizando el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) y su integral tiempo velocidad (VTI), posteriormente se indexó. Utilizando todos los parámetros el estudio dividió a todos los pacientes en 4 grupos hemodinámicos:

 

1) EA moderada concordante (CMod-AS): Gradiente medio < 40 mmHg con área Valvular > 1.0 cm².

2) EA severa concordante (CSev-AS): gradiente medio ≥ 40 mmHg y área valvular ≤ 1.0 cm².

3) EA de alto gradiente discordante (DHG-AS): Gradiente medio ≥ 40 mmHg y área valvular > 1.0 cm².

4) EA de bajo gradiente discordante (DLG-AS): Gradiente medio < 40 mmHg y área valvular ≤ 1.0 cm².

 

Un subgrupo de 716 pacientes contaba con TAC cardiaco no contrastado para evaluar el Score de calcio valvular aórtico. La calcificación se definió como al menos 4 píxeles contiguos con una densidad ≥ 130 unidades Hounsfield, utilizando el método descrito por Agatston y cols. El punto de corte para definir EA severa fue: 1200 AU para mujeres y 2000 AU para hombres).

 

El desenlace principal del estudio fue mortalidad por todas las causas durante el periodo de seguimiento hasta diciembre 31 de 2019, logrando disponer de este resultado en el 100% de los casos. Secundariamente se evaluó un compuesto de mortalidad por todas las causas o reemplazo valvular aórtico (SAVR o TAVR).

De los 3547 pacientes incluidos solamente 163 (4.6%) tenían la condición de EA de alto flujo discordante. Comparativamente los otros perfiles se distribuyeron así: CMod-AS el 28.5%, CSev-AS el 35% y DLG-AS el 31.9%.

 

En los pacientes con EA de alto flujo discordante se observó menor frecuencia de diabetes y mayor número de pacientes sintomáticos comparado con la CMod-AS. También resultaban con menor área valvular, menor índice de integrales Doppler, mayor volumen latido indexado y mayor fracción de eyección. La insuficiencia aórtica fue más prevalente en este grupo de estudio, así como la presencia de válvula aortica bicúspide.

 

Al comparar los pacientes de EA de alto flujo discordante con los pacientes de CSev-AS, los primeros eran más jóvenes, principalmente hombres, con menor prevalencia de falla renal, aunque los síntomas eran similares. El área valvular aórtico lógicamente era mayor que los pacientes con CSev-AS.

 

El seguimiento promedio fue de 7.64 años (IQR: 7.31 – 8.01 años) y se presentaron 946 muertes y 2399 reemplazos de válvula aortica. Posterior al ajuste de variables de confusión los principales desenlaces fueron los siguientes:

1. La mortalidad de los pacientes con estenosis aórtica de alto gradiente discordante es similar a la de los pacientes con CSev-AS y parece ser mayor (aunque sin significancia estadística) que la de los pacientes con CMod-AS y DLG-AS.
2. El desenlace secundario del compuesto de mortalidad o reemplazo de válvula aortica, mostró una mejor sobrevida libre de eventos del grupo de estenosis aortica de alto gradiente discordante respecto de los pacientes con CSev-AS. Sin embargo, se comportan con peores desenlaces clínicos en comparación con el grupo de DLG-AS o CMod-AS.
3. El porcentaje de pacientes con calcificación por Score valvular que indica estenosis severa fue mayor en el grupo de EA de alto gradiente discordante en comparación con DLG-AS o CMod-AS, estando esto asociado con mayor mortalidad (HR: 1.49 [95% CI: 1.11-2.01]; P=0.008).
4. Tener insuficiencia aórtica mayor que moderada no impacta en sobrevida a través de los subgrupos, sin embargo, afecta la sobrevida libre de reemplazo valvular aórtico

Este estudio mostró que la EA de alto gradiente discordante (DHG-AS) no es una presentación inusual (11,6% de los ptes con Gradiente medio ≥ 40 mmHg) y parece asociarse con un pronóstico similar al grupo de EA severa concordante. Tienen mayores valores de calcificación valvular muy cercanos incluso a la CSev-AS. Adicionalmente, parecen tener peor pronóstico que los pacientes con estenosis moderada concordante. Usualmente se asocian con insuficiencia aórtica adicional que no afecta mortalidad más allá de afectar el gradiente medio. La sobrevida sin reemplazo valvular es un poco mejor en el grupo de alto gradiente discordante en comparación con el grupo severo concordante.

 

El mal pronóstico en los pacientes de EA de alto flujo discordante parece explicarse por los altos gradientes de presión que llevan a un incremento en la poscarga conllevando a un daño miocárdico mayor, más allá del área valvular no severa. Los hallazgos de calcificación de la válvula también se comportan como un predictor de mal pronóstico y de rápida progresión de la estenosis, lo cual explica que su mortalidad se parezca más al grupo de EA severa concordante.

 

Entre las limitaciones de este estudio se deben mencionar: ser un solo centro sin core lab, el análisis retrospectivo, la escogencia de los tratamientos no son controlados, no es posible determinar que el pronóstico de este grupo de pacientes se deba únicamente al compromiso valvular. El score de calcio valvular solo estuvo disponible para un grupo limitado de pacientes sin poder descartar sesgos de selección.