Progression of atrial fibrillation after cryoablation or dug therapy

La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad crónica y progresiva, que se caracteriza por episodios de exacerbaciones y remisiones. La progresión de su forma paroxística a la persistente ocurre hasta en un 15%, generando un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, falla cardíaca y utilización de los servicios de salud. La estrategia del control del ritmo se ha asociado a una reducción en la mortalidad de causas cardiovasculares y de accidentes cerebrovasculares, siendo la crioablación una de las terapias empleadas en el tratamiento de la FA paroxística y demostrando una reducción en la recurrencia de los episodios de FA, por lo que se decidió evaluar el impacto de esta terapia, comparada con la farmacológica, sobre la progresión de la FA.

Metodología

Este estudio es una continuación del estudio EARLY-AF, el cual demostró la efectividad de la crioablación sobre la recurrencia de la arritmia en los pacientes con FA paroxística sintomática, durante 365 días de seguimiento. El estudio fue aleatorizado, multicéntrico (18 centros en Canadá), que evaluó la terapia antiarrítmica (flecainida, propafenona, sotalol o dronedarona) vs. crioablación, a través del implante de un monitor de eventos, con un seguimiento a 3 años. El monitor de eventos fue implantado durante las primeras 24 horas de inicio de la terapia (antiarrítmica o crioablación). Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con al menos un episodio de FA sintomática documentado en un electrocardiograma, en los últimos 2 años a la aleatorización. Se excluyeron aquellos  pacientes que venían recibiendo antiarrítmicos de la clase I o III. Todos recibieron anticoagulación oral de acuerdo con un score de CHADS2 ≥ 1, a excepción de los pacientes  llevados a crioablación, quienes recibieron al menos 3 meses de esta terapia sin importar su riesgo embólico. El seguimiento se realizó de forma telefónica los primeros 7 días, continuando de forma presencial durante los meses 3, 6, 12 y posteriormente cada 6 meses. El desenlace primario fue la incidencia de FA persistente, la cual se definió como aquel episodio con una duración mayor a 7 días o con una duración entre 48 hrs a 7 días, pero con necesidad de cardioversión para su finalización. El desenlace secundario incluyó la evaluación de la carga arrítmica, la calidad de vida, la necesidad de utilización de servicios médicos como ingresos a Urgencias, hospitalización, cardioversión o ablación y sus desenlaces adversos. Se realizó una evaluación por intención a tratar, que incluyó el análisis de curvas de sobrevida y un análisis multivariado para evaluar la consistencia de los grupos.

Resultados

Se reclutaron un total de 303 pacientes, entre enero del 2017 a diciembre del 2018, asignando 154 pacientes al grupo de crioablación y 149 pacientes al grupo antiarrítmicos, documentando los siguientes hallazgos:

 

• La incidencia de FA persistente fue de 1,9% en el grupo crioablación vs. 7,4% en el grupo antiarrítmicos, generando una reducción del riesgo del 75%. (HR 0.25; IC 95%, 0.09 – 0.70).
• La mediana de la carga arrítmica de la FA fue menor en el grupo de crioablación (0,00%) en comparación con el grupo antiarrítmicos (0,24%).
• La prevalencia de los síntomas relacionados con la FA fue significativamente menor en el grupo crioablación (4,8%) vs. el grupo antiarrítmicos (17,1%). (RR 0.28; IC 95%, 0.13 – 0.61).
• El 42,2% de los pacientes del grupo antiarrítmicos, fueron llevados a crioablación después de documentar la recurrencia de la arritmia y el 17,5% de los pacientes del grupo de crioablación, requirieron de una segunda ablación.
• La incidencia de hospitalización fue de 5,2% en el grupo crioablación y de 16,8% en el grupo antiarrítmico, con una reducción significativa del riesgo del 69%. (RR 0.31; IC 95%, 0.14 – 0.66).
• No hubo diferencias en la mortalidad, documentándose un deceso en cada grupo.

Discusión

La estrategia de crioablación se asoció a una menor incidencia de FA persistente, documentada a través del monitoreo continuo con el monitor de eventos implantado, con un NNT de 18. Igualmente se asoció a una mejoría en la calidad de vida y una menor incidencia de hospitalización, hallazgos particularmente relevantes, dado el alto costo relacionado con el tratamiento de la FA (1.0 -2.5% del gasto anual en salud, datos del Reino Unido). El estudio evaluó por primera vez, los beneficios de la crioablación sobre la progresión de la FA, como primera línea de manejo, a diferencia de otros estudios como el  ATTEST, que demostró una reducción de la progresión de la FA después de la ablación con radiofrecuencia y posterior a la terapia fallida con antiarrítmicos. Dado que el estudio fue desarrollado con crioablación, los hallazgos no pueden ser generalizados a otras tecnologías de ablación.