Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) versus quirúrgico (SAVR) en pacientes con obesidad mórbida

Según la OMS, la prevalencia de la obesidad se triplicó entre 1975 y 2016. En Colombia, en 2010, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los 18 y 64 años era de 51,1%. En 2015, esta aumentó en 5,2%(1). Esta población también se ve afectada por enfermedades degenerativas relacionadas con la edad, como la estenosis aórtica (EA). El SAVR en obesos puede tener complicaciones con la ventilación, rehabilitación física y cicatrización. El TAVR es una alternativa viable, pero con poca representación de pacientes con obesidad mórbida (OM) en los estudios clínicos. El presente estudio compara los desenlaces periprocedimiento y a mediano plazo en pacientes con OM sometidos a TAVR o SAVR por EA grave sintomática.(2)

Metodología

Estudio observacional multicéntrico retrospectivo en 18 centros en Europa y Norteamérica de pacientes con OM sometidos a TAVR entre 2008 y 2019 y 8 centros pacientes con OM sometidos a SAVR. Se incluyeron todas las válvulas TAVR y SAVR biológicas comercialmente disponibles. La obesidad mórbida se definió como IMC ≥40 kg/m2 o ≥35 kg/m2 con comorbilidades relacionadas con la obesidad. Todos los datos se recopilaron prospectivamente en una base de datos en cada centro participante, y el análisis estadístico fue realizado por el centro coordinador. Los eventos peri-procedimiento se definieron utilizando los criterios del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2). El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas a los dos años. Los desenlaces secundarios fueron: mortalidad hospitalaria, complicaciones peri-procedimiento, funcionalidad de la válvula y el mismatch paciente-prótesis (PPM).

Resultados

1. Se identificaron 1556 pacientes con OM: 860 en el grupo TAVR y 696 en el grupo SAVR. Los pacientes de TAVR eran mayores, con mayor proporción de mujeres y mayor prevalencia de hipertensión arterial, enfermedad coronaria, EPOC y puntaje de riesgo quirúrgico más alto en comparación con los de SAVR. 
2. En el grupo SAVR se emplearon con mayor frecuencia los tamaños de válvula más pequeños (18-23 mm): 79,3 % vs. 20,5 % en TAVR; p<0,001.
3. Debido a las diferencias entre los grupos, se realizó un pareamiento por puntuación de propensión que resultó en 362 pares coincidentes, los cuales fueron incluidos en el análisis. En esta población, la mortalidad hospitalaria fue de 6,1% en el grupo SAVR y 3,9% en el de TAVR, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,171). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a complicaciones vasculares, hemorragia grave o potencialmente mortal. 
4. Los pacientes de TAVR presentaron un diferencia estadísticamente significativa con mayor  requerimiento de implante de marcapasos permanente (14,4 % vs. 5,6) así como insuficiencia aórtica residual ≥moderada (3,3 % vs. 0 % en SAVR) 
5. En el grupo de SAVR se presentaron diferencias estadísticamente significativas vs. TAVR, con mayores requerimientos transfusionales (48,1% vs. 14,1%), más casos de lesión renal aguda (10,1 % vs. 3,99 %), neumonía nosocomial (5,8 % vs. 1,7 %), infecciones en el sitio de acceso (5,5 % vs. 1,5 %), gradientes medios (GM) de válvula aórtica pos-procedimiento más altos (15 mmHg vs. 10,5 mmHg) y mayores tasas de PPM de moderado a grave (39,4% vs 9,9%), siendo esta última predictor de mortalidad a los dos años por todas las causas en esta cohorte pero no en el grupo TAVR (p=0,737).

Discusión

Pacientes con OM y EA severa tuvieron igual mortalidad con TAVR vs SAVR. Sin embargo, con SAVR hubo mayor requerimiento transfusional, mayores tasas de lesión renal, neumonía e infección del sitio operatorio. Se podría inferir que la limitación física y una alta prevalencia de comorbilidades asociadas a la obesidad, complican la historia natural de procesos de convalecencia postquirúrgica(3). Los GM residuales más altos y PPM más frecuentes con SAVR, sugieren que la planeación por imagen del TAVR contribuye a la elección de tamaños de válvula más apropiados.  La PPM y su  relación con mortalidad en SAVR podría sumarse como factor al momento de tomar la decisión de manejo percutáneo vs. quirúrgico.