¿Cuál es el efecto de la actividad física en pacientes con trastorno depresivo mayor?

Una revisión sistemática con metaanálisis en red* mostró que la actividad física en diferentes modalidades**, reduce los síntomas asociados a trastorno depresivo mayor, tanto en forma aislada como en combinación con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS).  El efecto varía según la edad y el sexo de los pacientes, así como la intensidad de la actividad física. Por tanto, además de la recomendación general de realizar actividad física para el mantenimiento de la salud en los adultos, se recomienda incluirla como parte del tratamiento antidepresivo, independientemente de la severidad de la enfermedad. Se debe realizar una prescripción individualizada buscando promover la mayor intensidad posible.

*Síntesis cuantitativa para estimar un efecto a partir de comparaciones directas e indirectas entre intervenciones (por ejemplo, derivar el efecto de A vs. C cuando se tiene A vs. B y B vs. C).

**Bailar, caminar, trotar, practicar yoga, entrenamiento de fuerza.

Otros mensajes claves:

• Parece haber un efecto dosis-respuesta entre la intensidad del ejercicio (particularmente el vigoroso) y el efecto antidepresivo.
• El yoga fue la única modalidad de actividad física que al realizarse de manera grupal mostró beneficio, mientras que el entrenamiento de fuerza y la combinación de ejercicios aeróbicos y de fuerza, mostraron mayor beneficio al hacerla de manera individual.
• El estudio mostró que los cambios favorables en las escalas de depresión dependen considerablemente del sexo y la edad del paciente, pero no de la modalidad del ejercicio, la gravedad de la depresión o la presencia de comorbilidades.

Es importante saber lo que no se conoce:  

• No se conoce la eficacia antidepresiva de las diferentes modalidades de ejercicio respecto a criterios de respuesta, remisión o riesgo de recaída.
• Se requiere mayor evidencia para evaluar el efecto del ejercicio físico comparado con los ISRS.

Antecedentes

Para el año 2019 los trastornos depresivos afectaban a cerca de 280 millones de personas en el mundo, lo que significó un aumento del 63.7% en comparación con datos de 1990 (1). Un metaanálisis de estudios en América Latina estimó que la prevalencia de esta condición a lo largo de la vida alcanza el 12.6% (IC95% 11.0-14.2, I² 98.61%), y en Colombia se sitúa en 10.3% (IC95% 7.0-13.5, I² 98.7%) (2).  Los trastornos depresivos representan un problema de salud pública por su impacto en la calidad de vida y el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (3), deterioro cognitivo (4), muerte prematura (5) e intentos y casos de suicidio (6).

Los tratamientos farmacológicos antidepresivos han demostrado ser superiores al placebo para el control de la enfermedad (7). La respuesta terapéutica, definida como una reducción de al menos 50% de los síntomas medidos por escalas o puntajes de depresión, ocurre en aproximadamente 60% de los casos a las 12 semanas (8). Sin embargo, un tercio de los pacientes se consideran resistentes a esta terapia (9).

Para la prescripción de antidepresivos es fundamental tener en cuenta que su uso puede conllevar a efectos adversos mayores como el aumento del riesgo suicida en niños y adolescentes (10), sangrado gastrointestinal (OR 1.34, IC95% 1.19-1.50) e intracraneal (OR 1.31, IC95% 1.02-1.68) en pacientes anticoagulados (11), fracturas (RR 1.62, IC95% 1.52-1.73) (12) e hiponatremia en adultos mayores (HR 1.52, IC95% 1.33-1.75) (13).

Existe evidencia experimental que indica que la actividad física (AF) puede ser una alternativa segura como manejo antidepresivo en todos los grupos etarios (14-18).  Una revisión sistemática (RS) con metaanálisis de 42 ensayos clínicos que comparaban la exposición a diferentes tipos de AF contra el manejo habitual, encontró mejores resultados con el ejercicio, evidenciando cambios clínicamente importantes en las puntuaciones de síntomas depresivos (diferencia de medias estandarizadas [SMD] −0.946, IC95% −1.18 a −0.71) (14).

La evidencia muestra que la AF es una opción terapéutica para el manejo de los trastornos depresivos. Sin embargo, se desconoce si su efecto varía según el nivel de intensidad, la severidad del cuadro depresivo y la presencia de comorbilidades. Por tanto, este Recado explora la evidencia reciente sobre la variación del efecto del ejercicio en pacientes adultos con trastorno depresivo mayor.

Información en la que se basa este Recado

La estrategia de búsqueda en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase, Cochrane y PsycINFO incluyó los términos (“Physical Fitness” OR “Physical Exertion” OR “exercise”) AND (“Depression” OR “Depressive Disorder“).  Se aplicaron filtros para RS de ensayos clínicos desde el año 2019. De 835 registros recuperados se consideraron relevantes 5 estudios (14-19), de los cuales se seleccionó la RS de Noetel et al. (19) dada la exploración de diferentes modalidades de ejercicio, rigor metodológico y vigencia.

La RS con metaanálisis en red (figura 1) (19) incluyó ensayos clínicos que incorporaron el ejercicio como opción de tratamiento en pacientes mayores de 18 años con trastorno depresivo mayor. Se comparó, en términos de efectividad y tolerabilidad el efecto de la AF frente a fármacos antidepresivos y entre diferentes tipos de AF, en relación con la severidad de la depresión, sexo, edad y comorbilidades de los participantes.

Se exploró el efecto de una amplia variedad de modalidades de AF que incluyeron caminar, bailar, correr, montar bicicleta, ejercicios de fuerza, resistencia, taichí, qigong o yoga. En 18 estudios se comparó algún tipo de AF con ISRS.

Para la evaluación crítica de los experimentos, los autores utilizaron la herramienta de riesgo de sesgos de Cochrane (19). Adicionalmente siguieron la metodología CINeMA que evalúa la calidad de la evidencia proveniente de un metaanálisis en red a partir de los dominios GRADE y uno adicional denominado incoherencia (discrepancia entre las comparaciones directas e indirectas).

Resultados

Se analizaron 218 estudios (n=14170) con 495 brazos de intervención, comparando varios tipos de AF con tratamientos farmacológicos y controles activos. Para esta comparación  se evaluaron las diferencias de las puntuaciones de las escalas de síntomas depresivos pre y postratamiento partiendo de la estandarización de las magnitudes de las medidas de efecto (Ej. Diferencia estandarizada de medias, SMD). Los autores plantearon como diferencia clínicamente importante una g de Hedges ≤ -0.2 (ver nota metodológica 1).

Los principales hallazgos se presentan a continuación:

• En comparación con controles activos se observaron reducciones significativas en los puntajes de depresión con actividades como bailar, caminar o trotar, yoga, entrenamiento de fuerza, ejercicios aeróbicos mixtos y taichí o qigong. Los efectos fueron moderados cuando se combinó la AF con ISRS y el ejercicio aeróbico con psicoterapia (tabla 1 y figura 2).

• Según la modelización del área bajo la curva de clasificación acumulativa (surface under the cumulative ranking curve, SUCRA por sus siglas en inglés), los tratamientos más efectivos fueron bailar, AF combinado con ISRS y caminar o correr (ver Nota metodológica 2).
• La probabilidad de abandono del tratamiento fue menor para:
  • Entrenamiento de fuerza: n=247 (6 comparaciones), OR 0.55 (IC95% 0.31-0.99).
  • Yoga: n=264, (5 comparaciones), OR 0.57 (IC95% 0.35-0.94).
• Se encontró un posible gradiente dosis-respuesta entre la intensidad de la AF y el efecto antidepresivo. La figura 3 sugiere que los programas de ejercicio de mayor intensidad están asociados con mayores beneficios, en comparación con un control activo. Sin embargo, la amplitud de los intervalos de confianza (banda púrpura) indica imprecisión en los resultados y no todas las mejoras en el tamaño del efecto pueden considerarse clínicamente importantes:

• Aunque los efectos generales fueron similares para el ejercicio individual (g=−1.10, IC95% −1.57 a −0.64) y en grupo (g=−1.16, IC95% −1.61 a −0.73), algunas intervenciones específicas mostraron mayor beneficio al realizarse en grupos (yoga) y otras de manera individual (entrenamiento de fuerza, ejercicio aeróbico mixto).
• Un análisis de coeficiente de determinación (R²) mostró qué la modalidad óptima de AF pareció estar explicada por la edad (R²=0.69) y el sexo (R²=0.71). Los coeficientes no mostraron aumento en los modelos que incluyeron modalidad de ejercicio (R²=0.65), depresión de base (R²=0.67) o comorbilidades (R²=0.66) (ver Nota metodológica 3).
• Los efectos difieren cuando se tiene en cuenta la edad y el sexo de los pacientes y la modalidad de AF (Anexos 1 y 2):
  • El entrenamiento de fuerza y el ciclismo parecen tener mayores efectos en las mujeres. Por el contrario, yoga, taichí, y el ejercicio aeróbico junto con la psicoterapia ofrecen mejores resultados en los hombres.
  • El yoga y el ejercicio aeróbico junto con la psicoterapia parecen ser más efectivos para participantes mayores, mientras que el entrenamiento de fuerza lo sería para los jóvenes.
  • Los ISRS mostraron un efecto pequeño cuando se comparan con la AF. Sin embargo, los autores de la RS aclaran que se requieren más estudios y RS específicas para explorar este hallazgo.

***

Nota metodológica 1: la g de Hedges es una medida del tamaño del efecto (en unidades de desviación estándar) utilizada en el análisis de metadatos para estimar la magnitud de la diferencia entre dos grupos. Al igual que la d de Cohen, la g de Hedges se interpreta de la siguiente manera:

•  2 a 0.49: efecto pequeño.
• 5 a 0.79: efecto mediano.
• ≥ 0.8: efecto grande.

Nota metodológica 2: el SUCRA es útil para jerarquizar tratamientos en un metaanálisis en red, pero tiene limitaciones dada su baja capacidad para reflejar la magnitud del efecto, la dependencia de la estructura de la red y la posibilidad de sesgos y malinterpretaciones.

 Nota metodológica 3:  El R² (o coeficiente de determinación) es una medida que indica qué tanto un modelo explica o predice la magnitud de una variable. Entre más cercano a 1, mejor.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

Luego de aplicar la herramienta AMSTAR 2 (19) se concluyó confianza baja en la RS dado que los autores no proporcionaron una lista de los estudios excluidos ni justificaron las exclusiones (dominio crítico, numeral 7). Los autores de la RS consideraron un alto riesgo de sesgo a partir del instrumento de Cochrane (Risk of bias).

La evaluación de la certeza global en la evidencia por los autores del estudio y el Recado, a partir de la metodología CINeMA (19, 20), se concluyó muy baja por riesgo de sesgos (incluidos los de reporte y publicación), evidencia indirecta y heterogeneidad (Anexo 3).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
Porras, H*; Rodríguez, J*; Villar J**; Moreno, K**; Cruz, J**; Balcázar M**+
(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

Las tablas y figuras fueron traducidas del artículo original con autorización de los autores.

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