Versión 1 - 22/12/2023
Un conjunto de estudios observacionales con cerca de 1 millón de participantes, muestra que en pacientes con obesidad mórbida* la cirugía bariátrica se asocia, después de 5 años, a una reducción del riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas, infarto miocárdico y ataque cerebrovascular. Por tanto, se sugiere que en pacientes con factores de riesgo cardiovascular concurrentes, se consideren estos procedimientos en el marco de programas integrales para manejo de la obesidad.
*IMC ≥40 Kg/m2
Certeza en la evidencia: muy baja por riesgo de sesgo serio e inconsistencia.
Otros mensajes clave: El beneficio de la cirugía bariátrica fue similar en población con y sin diabetes mellitus
Es importante saber lo que no se conoce:
- Se desconoce si el efecto difiere de acuerdo a las técnicas de cirugía bariátrica
- Se desconoce el efecto de la cirugía bariátrica en la incidencia de fibrilación auricular.
Antecedentes
La obesidad se ha convertido en una pandemia con serias implicaciones para la salud, incluyendo un marcado aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV). Su prevalencia ha ido en aumento desde la década de 1980, con 603.7 millones de adultos afectados en 2015 y un estimado de prevalencia global del 20% para el 2030 (1,2).
En este panorama, la cirugía bariátrica ofrece un enfoque prometedor para el manejo de la obesidad. Las hipótesis que explicarían su beneficio van más allá del efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular (3-5). Estos incluyen la mejoría en la resistencia a la insulina, reducción de marcadores inflamatorios, niveles de leptina y otras adipoquinas, cambios que pudieran indicar mejoría en la masa y función del tejido adiposo (6,7).
A pesar de que se conocen los beneficios de la reducción de peso (8,9), el porcentaje de pérdida y su mantenimiento en el tiempo varían según las estrategias utilizadas. La modificación en el estilo de vida (10) y la inclusión de terapias farmacológicas disponibles en Colombia, podrían conseguir una reducción máxima del 10% (11,12). En tanto, la cirugía bariátrica (bypass gástrico y la gastrectomía en manga) reduce entre 20-45% del peso de manera sostenida, especialmente en pacientes con IMC mayor a 40 kg/m2 o mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades relacionadas con la obesidad (13-15).
Específicamente en adultos con obesidad y diabetes, el beneficio es consistente (16-18) y se ha asociado con una remisión a largo plazo de la diabetes (RR 5.90, IC95% 3.75–9.28) y reducción relativa de las complicaciones microvasculares (63%), macrovasculares (48%) y la mortalidad (79%) (16). Las complicaciones atribuibles a esta intervención dependen de las técnicas empleadas. No obstante, su prevalencia es menor al 10% para el corto plazo (fistula, constricciones, sangrado) y hasta 25% en el largo plazo (v.g. reflujo gastroesofágico con gastrectomía en manga) (19). Por su balance riesgo/beneficio la cirugía bariátrica se ha recomendado como opción de tratamiento en las guías vigentes de diabetes (20).
Este Recado aborda la literatura reciente que explora la eficacia y seguridad de la cirugía bariátrica en población con obesidad mórbida con o sin diabetes mellitus.
Información en la que se basa este Recado
La estrategia de búsqueda incluyó los términos “Obesity”, “Bariatric Surgery”, “Cardiovascular disease”, “Mortality”, “Adverse Cardiac Events”, “Myocardial Infarction”, “Heart Failure” y “Stroke” en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase y Cochrane. Se emplearon filtros para revisiones sistemáticas.
De 341 registros recuperados (sin duplicados) se consideraron relevantes 7 estudios (21-27). Ante la ausencia de síntesis de ensayos clínicos, se seleccionó la revisión sistemática (RS) de ven Veldhuisen et al. (24) dada la relación entre el número de estudios y los desenlaces evaluados, rigor metodológico y vigencia.
La RS combinó los resultados de 39 estudios de cohorte, en su mayoría retrospectivos (73%), con 907.733 participantes adultos. Se comparó el efecto de la cirugía bariátrica contra el cuidado estándar. Así mismo, el grupo control fue pareado por edad, sexo e IMC. Los desenlaces evaluados fueron muerte cardiovascular y por todas las causas, infarto miocárdico, ataque cerebrovascular, falla cardíaca y fibrilación auricular. No se evaluaron desenlaces de seguridad.
Resultados
En la población incluida, la mediana de edad fue de 46 años, el IMC 44 kg/m2, 27% tenían diabetes. La mediana de tiempo de seguimiento fue 5.8 años. La técnica más empleada en la intervención (62.5%) fue el puente gástrico en Y de Roux (sigla en inglés RYGB).
La tabla 1 muestra los resultados de eficacia, donde son consistentes las reducciones en muerte cardiovascular (41%), muerte por todas las causas (45%), infarto miocárdico (42%), ataque cerebrovascular (36%) y falla cardiaca (50%).
El análisis de sensibilidad por diseño de estudio (prospectivo vs retrospectivo) mostró resultados similares en los desenlaces muerte cardiovascular y por todas las causas. Cuando se evaluaron solo los estudios de calidad aceptable a buena (Puntuación Newcastle-Ottawa ≥2) los hallazgos fueron comparables en muerte cardiovascular y por todas las causas, falla cardiaca y ataque cerebrovascular.
Información sobre la evidencia que soporta este Recado
Los autores de la RS calificaron 20/39 estudios con calidad metodológica aceptable a buena usando la herramienta Newcastle-Ottawa. Por esta razón se infiere que la evidencia tiene riesgo de sesgo serio (por problemas en la selección, seguimiento, medición de desenlaces, confusión, publicación, sesgo residual).
Luego de aplicar la herramienta AMSTAR-2 para RS de intervención (28) se concluye confianza media en el estudio de referencia (anexo 1).
La certeza global en la evidencia a partir de la metodología GRADE (29) se considera muy baja por el riesgo de sesgo serio y la heterogeneidad estadística (I2 ≥50%) no explicada en detalle (tabla GRADE).
Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
Rodríguez, J*; Villar J**; Moreno, K**; Cruz, J**; Balcázar M**+
(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación
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Referencias
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