¿Cuál es el efecto del número de pasos al día sobre desenlaces cardiovasculares?

En adultos con o sin enfermedad cardiovascular, lograr un mayor número de pasos al día se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Este beneficio se percibe en mayores de 60 años al alcanzar al menos 6000 pasos por día y en menores de 60 años con 8000 o más pasos diarios. Dada la amplia accesibilidad de podómetros y acelerómetros en dispositivos de uso cotidiano, los profesionales de la salud deberían sugerir el automonitoreo del volumen de pasos diarios y promover estas metas para lograr beneficios en salud cardiovascular.

Certeza en la evidencia: Muerte por todas las causas: moderada Eventos cardiovasculares en menores de 60 años: muy baja  Eventos cardiovasculares en mayores de 60 años: alta

Antecedentes

La Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) promueve la medición de la salud cardiovascular con un modelo denominado “Los 8 esenciales de la vida”, que incluye la actividad física entre cuatro comportamientos en salud (junto a tabaquismo, alimentación y sueño) (1). La falta de actividad física explica el 7.2% de las muertes por todas las causas y el 7.6% de la carga por enfermedad cardiovascular a nivel mundial (2). Como factor de riesgo, el sedentarismo aumenta en un 16% la incidencia de ataque cerebrovascular, 24% la de enfermedad coronaria y en 42% la de diabetes tipo 2 (3).

Una preocupación particular ha sido la baja adherencia a la recomendación de cumplir con al menos 150 min/semana de actividad moderada, extendida y avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (4). Aunque el cumplimiento de esta meta se asocia con una reducción del riesgo de 17% para eventos cardiovasculares, 23% para muerte cardiovascular y 26% para diabetes tipo 2 (5), a nivel global, el 27.5% de los adultos no se adhiere a esta recomendación (6).

Buscando mejorar la situación, varias agencias de salud, incluida la OMS, han diversificado las directrices sobre actividad física (7-9). Un creciente número de estudios ha cuantificado el número de pasos/día con acelerómetros o podómetros como indicador para abordar la cantidad e intensidad de actividad física (10-16). Como parte de esta tendencia, la mayoría de dispositivos electrónicos de uso diario disponen de esta tecnología para medición individual.

El objetivo de 10.000 pasos/día, que se promueve ampliamente como umbral óptimo para la salud, se originó en una campaña de marketing en Japón (17) y no está basado en evidencia. Puesto que el número de pasos/día es una forma simple y sencilla de monitorear y promover la actividad física, este Recado explora síntesis de evidencia recientes sobre esta métrica y su asociación con eventos cardiovasculares.

Información en la que se basa este Recado

La búsqueda de literatura exploró las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane library (hasta el 8 de abril de 2023). Se incluyeron los términos “daily step counts”, “mortality” “coronary artery disease”, “ischemic heart disease”, “stroke” y “heart failure”. De los 286 registros recuperados, incluidas referencias cruzadas, se seleccionaron las revisiones sistemáticas de Kraus (18), Hall (19), Bytyci (20), Sheng (21), Paluch 2022 (22) y Paluch 2023 (23). Se reseñan las dos últimas por su complementariedad, tamaño muestral, rigor metodológico y vigencia.

Los dos estudios de Paluch et al. corresponden a metaanálisis a nivel de pacientes individuales realizados por el consorcio internacional “The Steps for Health Collaborative”, creado para determinar la asociación entre el volumen y la tasa de pasos, medido por acelerómetros o podómetros, y los posibles resultados de salud en adultos.

Ambos metaanálisis incluyeron estudios prospectivos con participantes ≥18 años. El primero (22) excluyó pacientes con enfermedad cardiovascular y evaluó muerte por todas las causas, mientras que el segundo incluyó esta población y tuvo como desenlace primario la presentación de eventos cardiovasculares (23). Los autores evaluaron la calidad de los estudios primarios con la herramienta Newcastle-Ottawa.

Resultados

El estudio publicado en 2022 (22) agregó los resultados de 15 estudios (n=47.471, edad promedio: 65 años, 68% mujeres), registrando una tasa de mortalidad de 10.1 por 1000 participantes-año. El publicado en 2023 (23) agregó los resultados de 8 estudios (n=20.152, edad promedio: 63 años, 55% mujeres) con una mortalidad de 12.4 por 1000 participantes-año. En ambos casos más del 70% de los participantes fueron de raza blanca, con un seguimiento de 6-7 años. En las figuras 1 y 2  y en el anexo (tablas A y B) se muestran los principales hallazgos.

Desenlace de mortalidad por todas las causas (22):

• Se encontró una relación inversa, con gradiente dosis-respuesta, entre el número de pasos/día y la mortalidad por todas las causas (tabla 1). El hazard ratio ajustado, poniendo como grupo de referencia el inferior al primer cuartil (mediana de pasos/día 3553), fue (figura 1A):
  • Q2 (mediana de pasos/día 5801): 0.60, IC95% 0.51–0.71
  • Q3 (mediana de pasos/día 7842): 0.55, IC95% 0.49–0.62
  • Q4: (mediana de pasos/día 10901): 0.47, IC95% 0.39–0.57
• La tendencia en el efecto se mantiene independiente de la edad o el sexo, siendo menos evidente el gradiente en los menores de 60 años (figura 1B y 1C). El número de pasos/día a partir del cual se percibe el beneficio difiere de acuerdo con los grupos de edad: en <60 años entre 8000 y 10000, y en ≥60 años entre 6000–8000
• Además de la cantidad de pasos, la cadencia* de la marcha también tuvo efecto favorable sobre la reducción de la mortalidad. Sin embargo, al ajustar por el número de pasos/día, la asociación se atenuó en general, pero continuó siendo significativa en los grupos con pico de cadencia más altos (cuartil 3 y 4) para el análisis del pico a los 30 minutos y todos los cuartiles para el pico a los 60 minutos.

*Número de pasos/minuto

Desenlace de eventos cardiovasculares (ECV) (23)

• Se encontró diferencia significativa en la asociación de pasos por día y ECV entre adultos mayores (≥60 años) y jóvenes (<60 años) (figura 2A). También se observó un efecto gradual en el que más pasos al día (6000-9000) se asociaron con 40-50% menor riesgo de ECV comparado con realizar 2000 pasos/día (figura 2, Anexo. Tabla B).
• El análisis para individuos con y sin historia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio mostró resultados similares. Tampoco se encontró diferencia al comparar la asociación en los cuartiles por sexo.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado.

Los autores de las dos revisiones sistemáticas aplicaron la herramienta Newcastle-Ottawa, considerando bajo riesgo de sesgos (puntuaciones de 7 a 9/9) en ambos casos. Sin embargo, reconocen varios riesgos de sesgos propios de los estudios observacionales: sesgo de medición (variabilidad del 20% en la estimación del número de pasos), riesgos competitivos para muertes por causa no cardiovascular, confusión residual (factores potencialmente causales no medidos) y causalidad reversa. Esta última se intentó mitigar en los dos estudios excluyendo los participantes que murieron en los dos años siguientes a la medición de la exposición (22) y realizando análisis de sensibilidad sin aquellos con eventos cardiovasculares previos (23).

Para efectos de este Recado, los autores emplearon el instrumento AMSTAR-2 y concluyen confianza alta en los dos estudios.

El análisis de la certeza en la evidencia a partir de la metodología GRADE para estudios de factores pronóstico (24) se presenta a continuación (Anexo. Tablas GRADE 1-3):

Muerte por todas las causas: certeza moderada (se reduce por riesgo residual de sesgos e inconsistencia, y se incrementa por gradiente dosis-respuesta y tamaño del efecto).

Eventos cardiovasculares:

• Menores de 60 años: certeza muy baja (se reduce por riesgo residual de sesgos, inconsistencia e imprecisión).
• 60 años o más: certeza alta (se reduce por riesgo residual de sesgos y se incrementa por gradiente dosis-respuesta).