Versión 1 - 26/12/2022
Evidencia experimental muestra que el cierre percutáneo de la auriculilla izquierda* en pacientes con fibrilación auricular no valvular, resulta no inferior (con un umbral de riesgo relativo de hasta 1.75 o una diferencia absoluta de riesgo de hasta 5%) a la anticoagulación oral** en eventos clínicos mayores. Por tanto, su utilización sería condicional al riesgo de sangrado, la percepción de beneficio y las preferencias en el contexto clínico individual, así como los resultados de estudios en desarrollo***.
*Utilizando Watchman y Watchman FLX, que fueron aprobados por la FDA en 2015 y 2020 respectivamente | **Warfarina o Apixaban |***Que comparan la terapia invasiva con diferentes anticoagulantes orales directos (terapia estándar).
Certeza global en la evidencia: Baja (por riesgo de sesgos e imprecisión)
Otros mensajes clave:
- No se encontraron diferencias para accidente cerebrovascular (ACV) ni sangrado mayor.
- La incidencia de eventos adversos asociados al procedimiento se ha reducido con el desarrollo de la técnica de implante y los dispositivos.
Es importante saber lo que no se conoce
No se conoce el impacto clínico del manejo invasivo cuando se compara específicamente con todos los anticoagulantes orales directos (ACOD) disponibles, siendo esta última la terapia estándar de tratamiento.
Antecedentes
Los ACV representan una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel global (1). Cerca del 75% de los eventos corresponden a mecanismo isquémico y una fracción de estos (25-30%) son embolismos por fibrilación auricular (2). En este escenario se ha encontrado una fuerte relación de causalidad entre la presencia de coágulos en la auriculilla izquierda y la trombogénesis/embolización (3).
Por mucho tiempo se han empleado antagonistas de vitamina K como agentes de elección para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (no asociada a prótesis cardíacas mecánicas o estenosis mitral moderada/severa) (4). No obstante, nueva evidencia experimental con ACOD directos demostró mejor balance de eficacia (reducción de embolismo sistémico) y seguridad (reducción de sangrado intracraneal) respecto a warfarinal. Estos hallazgos condujeron finalmente a preferir estos agentes como el estándar terapéutico actual (5-7).
Debido al interés en el rol fisiopatológico de la auriculilla izquierda, se ha incrementado la evidencia tanto observacional (8-12) como experimental (13-15) con relación a los beneficios y riesgos del cierre percutáneo de esta estructura. A pesar de la introducción de diversos dispositivos de oclusión desde 2005 (WATCHMAN, Amplatzer Amulet, etc.) (16), diferentes sociedades científicas han coincidido en sugerir su uso solo en casos donde exista intolerancia o contraindicación para anticoagulación oral a largo plazo (5-7).
Las preocupaciones relacionadas con las complicaciones tempranas del procedimiento (efusión pericárdica, ACV relacionado con el procedimiento y trombosis/embolización del dispositivo) (17-18) y la escasa evidencia experimental sobre su impacto clínico a largo plazo, han motivado la publicación de registros con resultados heterogéneos (9-11) y vigilancia por agencias regulatorias (19).
En la actualidad están en curso dos ensayos clínicos que comparan los dispositivos Amplatzer Amulet (CATALYST, NCT04226547) y WATCHMAN Flex (CHAMPION-AF, NCT04394546) con anticoagulantes orales directos. Estos experimentos evalúan los resultados clínicos derivados del implante de dispositivos perfeccionados.
Este Recado presenta una síntesis de la evidencia experimental disponible que evalúa en pacientes con fibrilación auricular no valvular el impacto clínico del cierre percutáneo de la auriculilla izquierda comparado con ACOD.
Información en la que se basa este Recado
La búsqueda de literatura exploró las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane library (a 23 de mayo de 2022). Se incluyeron los términos “atrial fibrillation”, “left atrial-appendage”, “closure device”. De los 409 registros recuperados se seleccionaron las revisiones sistemáticas de Baman (20), Chen (21), Takeda (22) y Al-Abcha (23). Se reseña la última dada la disponibilidad de datos para el metaanálisis de los resultados clínicos de interés.
Resultados
La revisión sistemática incluyó 5 estudios (3 ensayos clínicos, 2 estudios observacionales). Para efectos de este Recado, combinamos únicamente los datos de los estudios experimentales para mantener la consistencia en validez y homogeneidad clínica (24). Estos 3 estudios contaron con 1516 participantes, con una edad promedio de 73 años, en su mayoría hombres (65-70%), con FEVI >50%, siendo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus las principales comorbilidades. Las puntuaciones promedio de CHA2DS2 VASc para los estudios PROTECT AF (13), PREVAIL (14) y PRAGA-17 (15) fueron 2.2, 3.8 y 4.7 respectivamente.
Los estudios PROTECT AF y PREVAIL excluyeron pacientes con contraindicación para uso de warfarina, emplearon dispositivos WATCHMAN y warfarina como comparador, con tiempos en rango terapéutico mayores al 65%. PRAGA-17 incluyó pacientes con historia de sangrado mayor o eventos embólicos previos bajo anticoagulación oral, comparando AMULET, WATCHMAN o WATCHMAN-FLX contra ACOD, predominantemente Apixaban (95.5% de los pacientes). El tiempo promedio de seguimiento en los tres estudios fue de 1.6 años.
En tanto se lograba la “endotelización” del dispositivo, los pacientes en el brazo de cierre percutáneo usaron ácido acetilsalicílico (ASA) (81 mg/día) y warfarina durante 45 días (meta de INR de 2-3), luego terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel (75 mg/día) hasta 6 meses. Finalmente, monoterapia indefinida con ASA (81-325 mg al día).
Los tres experimentos establecieron como objetivo demostrar la no inferioridad del procedimiento percutáneo en el desenlace primario de eficacia, respecto a la anticoagulación oral. Cada estudio estableció su propio umbral de no inferioridad (diferente en cada caso), que se cumplió en los estudios PROTECT AF y PRAGA-17 (tabla 1).
En las tablas 2 y 3 y en el anexo 1 (diagramas de bosque) se resumen los resultados clínicos de interés y las complicaciones asociadas a los procedimientos. En el estimado agregado la tasa de eventos del desenlace primario fue 10.4% para cierre percutáneo vs. 12.7% para ACOD (diferencia absoluta -2%, IC95% -7 a 3 y riesgo relativo 0.83, IC95% 0.55-1.26), siendo numéricamente superior y, además, cumpliendo el criterio de no inferioridad si se asumen umbrales del 5% para la diferencia absoluta y de hasta 1.75 en el riesgo relativo (ver figura 1). Los desenlaces secundarios cumplieron el umbral de no inferioridad, excepto embolismo sistémico y ACV isquémico donde, por la falta de poder estadístico, no se encontró diferencia entre la intervención y el comparador.
Información sobre la evidencia que soporta este Recado
La herramienta AMSTAR 2 (anexo 2) indica una confianza moderada en esta revisión sistemática. Se identificaron debilidades no críticas en el estudio que no fueron aclaradas por el autor.
Aunque los autores mencionan aplicar la herramienta de calificación de sesgos de Cochrane, no reportan inferencias sobre la misma. Por tanto, se realizó la evaluación independiente del riesgo de sesgos con la herramienta RoB 2 concluyendo que existen “algunas preocupaciones” en los tres estudios toda vez que no se realizó cegamiento. No obstante, se aclara que todos los desenlaces fueron evaluados objetivamente. El anexo 2 muestra la calificación de la revisión sistemática y los 3 ensayos clínicos.
La certeza en la evidencia fue consistentemente baja para todos los desenlaces. Se redujo la calificación por riesgo de sesgos (falta de cegamiento) e imprecisión (bajo número de eventos). Ver tablas de evidencia GRADE (anexo 3).
Referencias
Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins S, Sacco RL, Hacke W, Fisher M, Pandian J, Lindsay P. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2022. Int J Stroke. 2022 Jan;17(1):18-29. doi: 10.1177/17474930211065917
Kamel H, Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308407.
Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2000 Jun;17(6):718-22. doi: 10.1016/s1010-7940(00)00419-x.
Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67. doi: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.
January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):e125-e151. doi: 10.1161/CIR.0000000000000665
Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612
Perry M, Kemmis Betty S, Downes N, Andrews N, Mackenzie S; Guideline Committee. Atrial fibrillation: diagnosis and management-summary of NICE guidance. BMJ. 2021 May 21;373:n1150. doi: 10.1136/bmj.n1150
Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, Omran H, Berti S, Santoro G, Kefer J, Landmesser U, Nielsen-Kudsk JE, Cruz-Gonzalez I, Sievert H, Tichelbäcker T, Kanagaratnam P, Nietlispach F, Aminian A, Kasch F, Freixa X, Danna P, Rezzaghi M, Vermeersch P, Stock F, Stolcova M, Costa M, Ibrahim R, Schillinger W, Meier B, Park JW. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention. 2016 Feb;11(10):1170-9. doi: 10.4244/EIJY15M01_06. PMID: 25604089.
Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, Pokushalov E, Kische S, Schmitz T, Stein KM, Bergmann MW; EWOLUTION investigators. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 2016 Aug;37(31):2465-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehv730
Freeman JV, Varosy P, Price MJ, Slotwiner D, Kusumoto FM, Rammohan C, Kavinsky CJ, Turi ZG, Akar J, Koutras C, Curtis JP, Masoudi FA. The NCDR Left Atrial Appendage Occlusion Registry. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 7;75(13):1503-1518. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.040.
Gloekler S, Fürholz M, de Marchi S, Kleinecke C, Streit SR, Buffle E, Fankhauser M, Häner JD, Nietlispach F, Galea R, Windecker S, Meier B. Left atrial appendage closure versus medical therapy in patients with atrial fibrillation: the APPLY study. EuroIntervention. 2020 Oct 9;16(9):e767-774. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00201.
Nielsen-Kudsk JE, Korsholm K, Damgaard D, Valentin JB, Diener HC, Camm AJ, Johnsen SP. Clinical Outcomes Associated With Left Atrial Appendage Occlusion Versus Direct Oral Anticoagulation in Atrial Fibrillation. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jan 11;14(1):69-78. doi: 10.1016/j.jcin.2020.09.051
Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61343-X
Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 8;64(1):1-12. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.029
Osmancik P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Taborsky M, Kala P, Poloczek M, Stasek J, Haman L, Branny M, Chovancik J, Cervinka P, Holy J, Kovarnik T, Zemanek D, Havranek S, Vancura V, Opatrny J, Peichl P, Tousek P, Lekesova V, Jarkovsky J, Novackova M, Benesova K, Widimsky P, Reddy VY; PRAGUE-17 Trial Investigators. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 30;75(25):3122-3135. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.067.
Collado FMS, Lama von Buchwald CM, Anderson CK, Madan N, Suradi HS, Huang HD, Jneid H, Kavinsky CJ. Left Atrial Appendage Occlusion for Stroke Prevention in Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2021 Nov 2;10(21):e022274. doi: 10.1161/JAHA.121.022274
Glikson M, Wolff R, Hindricks G, Mandrola J, Camm AJ, Lip GYH, Fauchier L, Betts TR, Lewalter T, Saw J, Tzikas A, Sternik L, Nietlispach F, Berti S, Sievert H, Bertog S, Meier B. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion - an update. EuroIntervention. 2020 Jan 17;15(13):1133-1180. doi: 10.4244/EIJY19M08_01. PMID: 31474583.
Simard T, Jung RG, Lehenbauer K, Piayda K, Pracoń R, Jackson GG, Flores-Umanzor E, Faroux L, Korsholm K, Chun JKR, Chen S, Maarse M, Montrella K, Chaker Z, Spoon JN, Pastormerlo LE, Meincke F, Sawant AC, Moldovan CM, Qintar M, Aktas MK, Branca L, Radinovic A, Ram P, El-Zein RS, Flautt T, Ding WY, Sayegh B, Benito-González T, Lee OH, Badejoko SO, Paitazoglou C, Karim N, Zaghloul AM, Agrawal H, Kaplan RM, Alli O, Ahmed A, Suradi HS, Knight BP, Alla VM, Panaich SS, Wong T, Bergmann MW, Chothia R, Kim JS, Pérez de Prado A, Bazaz R, Gupta D, Valderrabano M, Sanchez CE, El Chami MF, Mazzone P, Adamo M, Ling F, Wang DD, O'Neill W, Wojakowski W, Pershad A, Berti S, Spoon D, Kawsara A, Jabbour G, Boersma LVA, Schmidt B, Nielsen-Kudsk JE, Rodés-Cabau J, Freixa X, Ellis CR, Fauchier L, Demkow M, Sievert H, Main ML, Hibbert B, Holmes DR Jr, Alkhouli M. Predictors of Device-Related Thrombus Following Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion. J Am Coll Cardiol. 2021 Jul 27;78(4):297-313. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.098.
The Food and Drug Administration. Medical Devices. Consultado en Junio 18 de 2022. Disponible en: https://search.usa.gov/search?query=left+atrial+appendage&affiliate=fda1
Baman JR, Mansour M, Heist EK, Huang DT, Biton Y. Percutaneous left atrial appendage occlusion in the prevention of stroke in atrial fibrillation: a systematic review. Heart Fail Rev. 2018 Mar;23(2):191-208. doi: 10.1007/s10741-018-9681-4. PMID: 29453694.
Chen S, Chun KRJ, Ling Z, Liu S, Zhu L, Wang J, Schratter A, Acou WJ, Kiuchi MG, Yin Y, Schmidt B. Comparison of Left Atrial Appendage Occlusion versus Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulation in High-Risk Atrial Fibrillation: An Update. J Cardiovasc Dev Dis. 2021 Jun 11;8(6):69. doi: 10.3390/jcdd8060069.
Takeda K, Tsuboko Y, Iwasaki K. Latest outcomes of transcatheter left atrial appendage closure devices and direct oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation over the past 5 years: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Interv Ther. 2022 Jan 30. doi: 10.1007/s12928-022-00839-1
Al-Abcha A, Saleh Y, Elsayed M, Elshafie A, Herzallah K, Baloch ZQ, Banga S, Rayamajhi S, Abela GS. Left Atrial Appendage Closure Versus Oral Anticoagulation in Non-Valvular Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2022 Mar;36:18-24. doi: 10.1016/j.carrev.2021.04.019
Reeves BC, Deeks JJ, Higgins JPT, Shea B, Tugwell P, Wells GA. Chapter 24: Including non-randomized studies on intervention effects. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane, 2022. Available from training.cochrane.org/handbook
