¿Debería eliminarse el sexo del CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo tromboembólico de pacientes con fibrilación auricular?

Una cohorte histórica de pacientes con fibrilación auricular sin antecedente de ataque cerebrovascular ni anticoagulación mostró que eliminar la categoría de sexo (Sc, del inglés sex category) del CHA₂DS₂-VASc, mejora la discriminación el riesgo del compuesto de muerte, ataque cerebrovascular o tromboembolismo arterial (AUCROC=0.651). Por tanto, se recomienda orientar la decisión de anticoagular utilizando el puntaje CHA₂DS₂-VA, que excluye el sexo, condicionado al desarrollo de nuevas herramientas predictivas con mejor rendimiento.

Otros mensajes claves:

• No se encontraron diferencias en el AUCROC entre las escalas CHA₂DS₂-VASc y CHA₂DS₂-VA en cuanto a desenlaces individuales de ataque cerebrovascular isquémico, tromboembolismo arterial o cualquier ataque cerebrovascular.
• Las mujeres tuvieron 11% menos riesgo del desenlace compuesto de muerte, ataque cerebrovascular o tromboembolismo arterial, que los hombres.
• No se encontraron diferencias basadas en el sexo para para los desenlaces secundarios: cualquier ataque cerebrovascular, tromboembolismo arterial o venoso ni demencia vascular.

 Es importante saber lo que no se conoce:

• Se desconoce la capacidad discriminativa de la escala CHA₂DS₂-VA en población diferente a la europea.

Antecedentes

La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más comunes y se asocia con mayor riesgo de ataque cerebrovascular (ACV). En pacientes con esta condición, la anticoagulación reduce en 64% el riesgo de ACV, por lo que es una parte fundamental del tratamiento, considerando el riesgo absoluto de eventos embólicos y sangrado (1). Para seleccionar los pacientes que se beneficiarían de anticoagulación, se requiere predecir adecuadamente el riesgo de eventos cardioembólicos. Esta necesidad ha llevado al desarrollo de herramientas de estratificación que se han optimizado para mejorar su capacidad de discriminación (2-4).

Inicialmente, la puntuación CHADS₂ empleó cinco factores (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad ≥75 años, diabetes y antecedente de ACV) para estratificar a los pacientes en riesgo bajo, intermedio y alto. Sin embargo, sus limitaciones en la identificación de pacientes de riesgo bajo e intermedio, llevó al desarrollo del puntaje CHA₂DS₂-VASc en 2009. Esta nueva versión añadió la enfermedad vascular, la edad intermedia entre 65-74 años y la categoría de sexo femenino, para aumentar su sensibilidad (5). No obstante, evidencia reciente de una cohorte danesa con más de 300 mil pacientes mostró que cuando el CHA₂DS₂-VA=0 el riesgo absoluto de tromboembolismo a un año fue bajo e igual en ambos sexos (0.5%). Sin embargo, en pacientes cuyas comorbilidades confirieron una puntuación CHA₂DS₂-VA>5, el riesgo aumentó a más del 7%, siendo mayor en mujeres que en hombres (p<0.001) (6). Esto demostró que el sexo femenino por sí solo no es un factor de riesgo significativo de ACV en pacientes con FA, sino un modificador del riesgo cuando hay otras condiciones.

En consecuencia, la guía más reciente de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere evaluar el riesgo cardioembólico con el puntaje CHA₂DS₂-VA, eliminando la categoría de sexo (7). En sus directrices se recomienda la anticoagulación en pacientes con puntuación ≥2, y debería considerarse en aquellos con una puntuación de 1, siguiendo un enfoque centrado en el paciente y decisiones compartidas. Este Recado analiza la evidencia sobre el rol de la categoría de sexo en la escala CHA₂DS₂-VASc para predecir eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular.

Información en la que se basa este Recado

Se presenta una evaluación crítica del estudio de Champsi et al. (8) identificado por monitoreo periódico de repositorios de información.

El estudio investigó el rol del sexo en la estratificación del riesgo en pacientes con FA utilizando una cohorte poblacional del Reino Unido (2005-2020). Como fuente de información se emplearon los registros de atención primaria del sistema sanitario en 828 consultorios con más de 16 millones de pacientes, de los cuales 290,525 (5.6%) estaban dentro en el grupo etario de interés (40-75 años) y tenían FA. Para el análisis se seleccionaron 78,852 pacientes que no tenían antecedente de ACV ni prescripción de anticoagulantes orales.

El desenlace primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, ACV isquémico o tromboembolismo arterial. Los secundarios incluyeron los componentes individuales del desenlace primario y demencia vascular. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por factores como la edad, comorbilidades y estatus socioeconómico. Se compararon los resultados entre mujeres y hombres, y se analizó la capacidad predictiva de los puntajes CHA₂DS₂-VASc y CHA₂DS₂-VA (puntaje sin la categoría de sexo) con el área bajo la curva de las características operativas del recibidor (AUCROC po

Resultados

De los 78,852 pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad, 63.7% eran hombres con una mediana de 65.7 años (RIQ 58.5-70.9). Las demás características se resumen en la tabla 1. Las mujeres eran en promedio 2.5 años mayores que los hombres y presentaban con mayor frecuencia hipertensión arterial, pero menos insuficiencia cardíaca, diabetes y enfermedad vascular. Las puntuaciones medias de CHA₂DS₂-VASc y CHA₂DS₂-VA fueron 1.74 y 1.38, respectivamente. Al comparar por sexo, el CHA₂DS₂-VA fue mayor en mujeres que en hombres (1.42 vs. 1.36, p<0.0001) con una diferencia estadísticamente significativa, aunque no clínicamente relevante. El seguimiento total fue de 159,355 personas-año para mujeres y 271,731 personas-año para hombres.
La incidencia del desenlace primario compuesto fue similar entre mujeres y hombres (21.6% vs 21.3%), pero tras ajustar por factores de confusión preestablecidos las mujeres presentaron 11% menos riesgo (HR 0.89, IC95% 0.87-0.92, p<0.001). Este resultado ajustado se derivó de una menor mortalidad en las mujeres (HR 0.86, IC95% 0.83-0.89, p<0.001); sin embargo, para ACV isquémico y tromboembolismo arterial no se observaron diferencias estadísticamente significativas (HR 1.00, IC 95% 0.94-1.07, p=0.87). Los desenlaces secundarios de cualquier ACV y tromboembolismo arterial o venoso (HR 1.02, IC 95% 0.96- 1.07 p=0.58) y demencia vascular (HR 1.13, IC95% 0.97-1.32, p=0.11) tuvieron la misma tendencia. En cuanto a la capacidad predictiva, el puntaje CHA₂DS₂-VA fue ligeramente superior al CHA₂DS₂-VASc en la predicción del desenlace primario compuesto, con un AUCROC=0.651 (frente a 0.639, p<0.001). No se encontraron diferencias entre los dos puntajes para los demás desenlaces (tabla 2). Los hallazgos sugieren que la eliminación del sexo como un factor de riesgo podría simplificar la toma de decisiones sin comprometer la capacidad discriminativa del modelo..

La tabla 2 muestra, a partir de un enfoque frecuentista, que al incluir el estudio BLING III (18) (71.5% del peso en el metaanálisis) se reduce la imprecisión, mejorando la certeza aunque con un menor tamaño del efecto. No obstante, este sigue siendo clínicamente importante en términos de mortalidad dado que el número necesario a tratar para un beneficio adicional (NNTB) es 33.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

Luego de aplicar la herramienta de evaluación crítica PROBAST (9) se concluyó bajo riesgo de sesgo ( anexo 1) . La certeza en la evidencia a partir de la metodología GRADE (10) para el análisis comparativo según la inclusión o no del sexo en la escala CHA₂DS₂-VASc fue alta. Para el caso de la comparación de los resultados clínicos según el sexo, la certeza en la evidencia se consideró moderada debido a imprecisión. Por tanto, la certeza global se define moderada (anexos 2 y 3). .

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Rodríguez, J*; Cruz-Cuevas, JD**; Balcázar-Muñoz, AM**; Sanín-Reyes, A**; Caro, JC+ (*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

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