¿Cuál es el efecto de diferir la apendicectomía de urgencia sobre el riesgo de complicaciones en adultos con apendicitis aguda?

En un experimento de no inferioridad en adultos jóvenes con apendicitis aguda no complicada, no hubo diferencias en el riesgo de perforación o muerte a los 30 días entre diferir la apendicectomía a 24 horas del diagnóstico y el manejo convencional en las primeras 8 horas. Por tanto, la estrategia diferida podría considerarse en pacientes no complicados y en escenarios donde se requiera balancear los recursos disponibles para la programación y ejecución del procedimiento quirúrgico.

Certeza en la evidencia: baja por riesgo muy serio de sesgos

Otros mensajes clave:   

• En el grupo de manejo convencional (intervención temprana) la estancia hospitalaria fue 8 horas más corta.
• La incidencia de infección en el sitio operatorio y positividad de hemocultivos fue similar en las dos estrategias.

Es importante saber lo que no se conoce: 

No se conoce el efecto de diferir la apendicectomía hasta 24 horas en población mayor de 50 años.

Antecedentes

La apendicitis aguda (AA) es probablemente la emergencia quirúrgica más frecuente, con una incidencia de 100 casos por 100.000 personas-año. Su incidencia varía según la edad, siendo baja en niños menores de 10 años, y mayor en la segunda y tercera décadas de vida (relación hombre-mujer de 1.4:1) (1,2).  Si bien se desconocen sus determinantes, se han identificado factores genéticos y ambientales asociados con la fisiopatología de obstrucción e infección (3).

Ante las potenciales complicaciones tanto en niños como adultos, la AA ha sido considerada tradicionalmente como un diagnóstico quirúrgico de urgencia. La tasa de perforación en AA varía del 16% al 40%, con una mayor frecuencia en grupos de edad más jóvenes (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%) (4). La tasa de mortalidad general es baja (<0.1% en AA no gangrenosa y 0.6% en gangrenosa), aunque puede llegar a 5% en casos de perforación (5). La tendencia general indica un descenso progresivo de la mortalidad, siendo 0.43/100.000 casos en 2019 (1).

En este sentido, se ha optado por dar manejo no quirúrgico con antibióticos en casos seleccionados. Los resultados de diferir o no la apendicectomía han sido contradictorios, lo que se refleja en el desacuerdo entre las guías de práctica clínica sobre el momento de la cirugía (6,7). Como resultado, se ha cuestionado la apendicectomía emergente en casos no complicados.

Una revisión sistemática con metaanálisis de 7 estudios observacionales (con adultos y niños) comparó dos estrategias de tiempo para la apendicectomía (13-24 horas vs 0-12 horas) después del diagnóstico (8). Los autores no encontraron diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones como perforación o gangrena (OR ajustado 1.09, IC95% 0.95-1.24, I²: 66%). Los resultados también fueron similares cuando se compararon estrategias de 7–12 horas y 0–6 horas (OR ajustado 1.07, IC95% 0.98-1.17, I²: 72%, 6 estudios).

Este Recado explora la evidencia experimental sobre el efecto de diferir la realización de apendicectomía en adultos con apendicitis aguda no complicada.

Información en la que se basa este Recado

La estrategia de búsqueda incluyó los términos “appendicitis”, “appendectomy”, “time-to-treatment”, “timing”, “early”, “delayed” en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase y Cochrane. De los 2475 registros recuperados se consideraron relevantes las revisiones sistemáticas de estudios observacionales de van Dijk et al (8) y Li et al (9) y el ensayo clínico de Jalava et al (10).  Se seleccionó este último por ser el único estudio experimental sobre el tema que ha sido publicado recientemente.

El estudio de Jalava et al (10) es un ensayo controlado, aleatorizado, abierto (cegamiento solo del patólogo), multicéntrico (dos hospitales en Finlandia y uno en Noruega) realizado en adultos con apendicitis no complicada. El objetivo del estudio fue comparar los efectos de la apendicectomía programada dentro de las 8 horas o dentro de las 24 horas, para determinar si diferir el procedimiento era no inferior a un manejo emergente. Tomando como referencia estadísticas de estudios previos (riesgo del 15% de perforación apendicular en población similar a la del estudio) se estableció un margen de no inferioridad del 5%.

Los autores reportaron el tiempo entre la aleatorización y la incisión quirúrgica y definieron como desenlace primario la tasa de perforación. Otros desenlaces medidos incluyeron las complicaciones postoperatorias, infecciones del sitio quirúrgico y duración de la estancia hospitalaria.

Resultados

De los 2095 pacientes evaluados para elegibilidad se aleatorizaron 1822 adultos con AA no complicada llevados a apendicectomía laparoscópica (<1% requirió conversión a laparotomía). Dentro de las características de los grupos de intervención y control sobresalen la predominancia del sexo masculino (57%/53%), promedio de edad de 35 años en ambos grupos (RIQ: 28-46), riesgo quirúrgico bajo  (ASA 1: 53%/52%, ASA 2 41%/39%) y una mediana de IMC en rango de sobrepeso (25.7/26 kg/m²). La mediana de duración de síntomas en ambos grupos fue de 24 horas.  Aproximadamente la mitad de los participantes recibieron antibiótico previo a la cirugía la cirugía y se documentó fiebre en menos del 1%.

Los resultados en el análisis por intención a tratar mostraron que la tasa de perforación fue similar en ambos grupos (8% en la estrategia emergente y 9% en la diferida), con una diferencia absoluta de riesgo (DAR) del 0.6% (IC95% -2.1 a 3.2, p=0.68). Dado este estimado de efecto y resultados similares en el análisis por protocolo (DAR 1.2%, IC95% -1.7 a 4.1, p=0.42) se considera que se ha cumplido el criterio de no inferioridad.

Otros hallazgos a resaltar son:

• El 24% de los pacientes del grupo de apendicetomía diferida (antes de 24 horas) fue intervenido antes de las 8 horas.
• La mediana de tiempo para la realización del procedimiento fue de 6 horas (RIQ 3-10) en el grupo de manejo emergente y de 14 horas (RIQ 8-20) en el de manejo diferido.
• No se observaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones a 30 días entre los grupos (7% vs 6%) con una diferencia de riesgo de –1.0% (IC95% –3.3 a 1.3). No hubo muertes en este periodo de seguimiento.
• La estancia hospitalaria fue 8 horas más corta en el grupo de manejo emergente (medias geométricas de duración 1.7 vs 1.6 horas, p<0.01).
• No hubo diferencias en las tasas de infección de sitio operatorio (3% vs 2%, p=0.80) ni de positividad en los hemocultivos (<1% vs 1%, p=0.55)

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

Luego de aplicar la herramienta de evaluación crítica RoB 2 (11), se concluye alto riesgo de sesgos, toda vez que hubo cegamiento solamente para los patólogos y se identificaron otras limitaciones tales como posibles complicaciones menores no detectadas y crossover del 24% en el grupo de <24 horas.

La certeza en la evidencia con la metodología GRADE (12) se considera baja dado el riesgo muy serio de sesgos (se rebaja 2 niveles). No aplican en este caso los dominios de inconsistencia (un solo estudio) e imprecisión (intención de probar no inferioridad) (Ver tabla GRADE).

Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
Rodríguez, J*; Villar J**; Moreno, K**; Cruz, J**; Balcázar M**+
(*)Desarrollo, (**)Edición, (+)Diseminación

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