¿Se puede extender el efecto del ASA de la prevención cardiovascular a la de cáncer colorrectal?

Certeza de la evidencia: muy baja para incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal, baja para los desenlaces de seguridad (sangrado) por riesgo de sesgo, imprecisión y evidencia indirecta.

Otro mensaje clave:

• Es esperable que el efecto preventivo se observe en pacientes que reciben ASA por otra indicación, si la duración del tratamiento es suficiente.

Buena práctica clínica
Se debe promover el control de factores de riesgo modificables para cáncer colorrectal: suspender el consumo de cigarrillo y alcohol, controlar peso, evitar dietas bajas en fibra o ricas en grasas, entre otros.

Es importante saber lo que no se conoce
Se desconoce la influencia de factores de riesgo modificables y no modificables en el efecto preventivo del ASA en cáncer colorrectal.

Antecedentes

En Colombia y el mundo, el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer tipo más frecuente (1-3). En nuestro país, entre 2019 y 2020 se reportaron 23 000 casos (15% nuevos) y ocurrieron 2 384 fallecimientos a causa de la enfermedad. Para 2020 la incidencia fue de 6.94, la prevalencia de 47.57 y la mortalidad de 4.96 casos por cada 100 000 habitantes, representando un aumento de 51% en la incidencia y 23% en la prevalencia (1). Además, la Cuenta de Alto Costo menciona que 27% de los casos no son estadificados oportunamente (1). El aumento en la incidencia y las brechas de diagnóstico persistentes, ponen de manifiesto la importancia de establecer estrategias de prevención y detección temprana de la enfermedad.

Una de estas posibilidades sería el uso de ASA, un inhibidor de la cicloxigenasa (COX) 1 y 2, que resulta en una acción analgésica, antiinflamatoria y antiagregante plaquetaria (4). Por este último beneficio, es ampliamente usada en prevención secundaria de eventos cardiovasculares (5) e incluso se ha propuesto su uso en prevención primaria para pacientes seleccionados (6) (Ver Recado ASA en prevención cardiovascular primaria).

Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual reduce la incidencia de diferentes tipos de cáncer, se ha propuesto que la inhibición de la COX desencadena un aumento en la apoptosis y una disminución en la producción de prostaglandinas (moléculas que aumentan la producción de sustancias proinflamatorias). También se postula un mecanismo independiente de la COX que no se ha descrito con precisión (7). Sin embargo, el uso prolongado de ASA se asocia con sangrados potencialmente graves a nivel gastrointestinal (8) e intracraneal (9,10).

Recientemente, la guía australiana de cáncer colorrectal (11) introdujo el uso de ASA como herramienta de prevención en pacientes entre 50-70 años, con un tiempo de tratamiento de al menos 2.5 años, siempre que la expectativa de vida sea >10 años y no existan contraindicaciones para su uso. Para aclarar la relación riesgo/beneficio de esta intervención se encuentra en curso un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (clinicaltrials.gov, ASPIRED NCT02394769).

Por lo anterior, el objetivo del presente Recado es evaluar el impacto del uso de ASA como estrategia de prevención primaria para cáncer colorrectal, reseñando la revisión sistemática y metaanálisis producida por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) de septiembre de 2021 (12). Este estudio fue seleccionado por su rigor metodológico y la vigencia de sus resultados.

Información en la que se basa este Recado

Esta revisión sistemática con metaanálisis (Síntesis de evidencia No 211  del USPSTF) es una actualización de las recomendaciones formuladas en 2016 sobre ASA (prevención de eventos cerebrovasculares, CCR y efectos adversos) que incluye un modelo de decisión basado en simulación. Para este Recado se extrajeron los datos de eficacia (incidencia y mortalidad) y seguridad (sangrado gastrointestinal, hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular [ACV] y sangrado mayor) del tratamiento con ASA en prevención primaria de CCR provenientes de ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios observacionales y de cohortes.

Resultados

La tabla 1 resume los resultados de eficacia y seguridad con el uso de ASA para esta indicación:

Otros resultados de interés:

Con relación a la incidencia de CCR:

En el análisis por subgrupos, 2 estudios mostraron que la reducción en la incidencia de CCR se da en los grupos más jóvenes:

• Estudio WHS (13): HR 0.71, IC95% 0.52-0.98 a 26 años de seguimiento en pacientes de 45-54 años.
• Estudio JPAD (14): HR 0.41, IC95% 0.15-0.97 a 10.7 años en el grupo <65 años.
• No se encontraron diferencias por sexo, raza, etnia o antecedente de diabetes mellitus. El estudio WHS (13) aportó el 84% de la población incluida en esta revisión, incluyó solo mujeres y solo usó dosis baja de ASA (<100mg/día).

Con relación al riesgo de sangrados:

El análisis por subgrupos muestra que no hay diferencia por dosis para sangrado gastrointestinal. En el grupo que recibió <100 mg/día de ASA, la ocurrencia de ACV hemorrágico no alcanzó significancia estadística. No hubo diferencia por edad, sexo, raza, etnia, antecedente de diabetes o categoría de riesgo cardiovascular.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

La calidad de la revisión sistemática es alta según la herramienta AMSTAR 2. Los autores de la revisión concluyen que la confianza en la evidencia es muy baja debido a:

• Tiempo de  seguimiento de aproximadamente 5 años en la mayoría de ECA, insuficiente para evaluar incidencia de CCR.
• El tiempo de seguimiento posensayo tuvo un diseño observacional con pérdida de la aleatorización, reducción de la adherencia y el seguimiento de pacientes.
• Gran imprecisión en las estimaciones por el bajo número de casos.

De acuerdo con la metodología GRADE, la certeza en la evidencia es muy baja para incidencia y mortalidad y baja para los desenlaces de seguridad  (Ver tabla GRADE).