Versión 1 - 26/09/23
Evidencia experimental muestra que la vacunación para el virus de influenza en pacientes con enfermedad coronaria establecida, reduce el riesgo de síndrome coronario agudo, eventos cardiovasculares mayores y muerte cardiovascular y por todas las causas. Por tanto, se sugiere incluir a este grupo de pacientes en la promoción y monitoreo de la vacunación.
Certeza en la evidencia: Baja para eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés), síndrome coronario agudo (SCA), ataque cerebrovascular (ACV) o ataque isquémico transitorio (AIT) , muerte cardiovascular y muerte por todas las causas (Riesgo de sesgo e imprecisión) | Muy baja para hospitalización por falla cardiaca y revascularización miocárdica (Riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión).
Otro mensaje clave
La evidencia disponible no mostró beneficio de la vacunación para virus de la influenza en el riesgo de hospitalización por falla cardiaca, ACV/AIT o revascularización miocárdica.
Es importante saber lo que no se conoce
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- Se desconoce el efecto de la vacunación para virus de la influenza de acuerdo con los serotipos cubiertos y el periodo estacional.
- Se desconoce el efecto de la vacunación sobre desenlaces cardiovasculares en población con alto riesgo cardiovascular del escenario de prevención primaria.
Antecedentes
La enfermedad coronaria sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo, con más de 9 millones de fallecimientos atribuibles en 2021 y más de 185 millones de años perdidos de vida por enfermedad, discapacidad o muerte por esta causa (1). Si bien se han identificado los factores de riesgo asociados a la enfermedad coronaria, la exploración de determinantes de su agudización y sus desenlaces han cobrado interés, sobresaliendo la infección por virus de la influenza (2,3).
Una revisión sistemática (RS) de 16 estudios de casos y controles mostró que la infección reciente por influenza, una enfermedad similar a la influenza o una infección del tracto respiratorio fue más probable en los casos de infarto agudo al miocardio (IAM) (OR 2.01, IC95% 1.47-2.76). El mismo estudio encontró que la vacunación contra la influenza se asoció con menor riesgo de IAM (OR 0,71, IC95% 0.56-0.91) (4).
En un estudio posterior con 356 pacientes con confirmación serológica para influenza, se encontró que el riesgo de sufrir un IAM es sustancialmente mayor una semana después de la infección (OR 5.17, IC95% 3.02-8.84), especialmente en adultos mayores (5). Asimismo, el experimento de Frobert et al. (6), con 2571 pacientes con síndrome coronario agudo, encontró que la vacunación para virus de la influenza se asoció con una reducción del 41% en los riesgos de muerte cardiovascular (HR 0.59, IC95% 0.39-0.90) y muerte por todas las causas (HR 0.59, IC95% 0.39-0.89). El estudio de Loeb M et al. mostró un efecto similar en pacientes con falla cardiaca (n=5129) para los desenlaces de muerte cardiovascular (HR 0.77, IC95% 0.63–0.94) y muerte por todas las causas (HR 0.79 IC95% 0.66–095) (7).
Basada en la medición de marcadores inflamatorios, los hallazgos previos son consistentes con la hipótesis de que el virus de la influenza podría actuar como un desencadenante que activa las vías inflamatorias y de coagulación. Esto conduce a disfunción endotelial, desestabilización de las placas ateroscleróticas vulnerables, oclusión vascular y, en consecuencia, IAM (5,6,8,9).
Por la ocurrencia de cerca de 1.000 millones de casos anuales de influenza en el mundo, siendo 3 a 5 millones de esos casos graves (10), y la señal de beneficio en pacientes en prevención secundaria cardiovascular (11,12), algunas sociedades científicas han recomendado implementar la vacunación en su cuidado (13,14). Este Recado explora la literatura sobre el efecto de la vacunación para virus de la influenza en desenlaces cardiovasculares, específicamente en pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Información en la que se basa este Recado
La estrategia de búsqueda incluyó los términos “Influenza virus”, “Cardiovascular Disease”, “Major Adverse Cardiac Events”, “Heart Failure”, “Stroke”, “Myocardial Infarction” en las bases de datos Medline/Pubmed, Embase y Cochrane. Se aplicaron filtros para RS de ensayos clínicos. De 362 registros recuperados se consideraron relevantes diez estudios (15-24) de los cuales se seleccionó la RS de Barbetta et al. (24) dado su rigor metodológico, exploración de mayor número de desenlaces y vigencia.
Esta RS combinó los resultados de 5 experimentos (n=4187, 2098 vacunados vs. 2089 controles) en los que se comparó el efecto de la vacuna para el virus de la influenza contra placebo o no tratamiento sobre desenlaces clínicos como MACE, síndrome coronario agudo, muerte cardiovascular y por todas las causas. Fueron considerados como desenlaces secundarios hospitalización por falla cardiaca, revascularización miocárdica y ACV/AIT. Los estudios primarios incluyeron pacientes con enfermedad coronaria establecida, entendida como historia reciente de síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria crónica.
Resultados
En los vacunados el rango del promedio de edad fue de 54.9-65 años, 61.8-81.4% fueron hombres, 52-82% con hipertensión, 19.8-22.4% con diabetes y 13.7-42% fumadores. . En el grupo de los no vacunados, la media de la edad varió entre 54.5-67 años, siendo hombres el 52-82.1%. Los rangos de prevalencia para hipertensión, diabetes y tabaquismo activo fueron de 33-84%, 19-32.1% y 10.3-35.4%, respectivamente. La mediana de seguimiento fue de 12 meses. La tabla 1 resume las características de los participantes.
La tabla 2 muestra que la vacuna para virus de la influenza respecto a placebo (o no tratamiento) reduce el riesgo de:
- MACE en 34%
- Síndrome coronario agudo en 37%
- Muerte por todas la causas en 44%
- Muerte cardiovascular en 46%
Sin embargo, no es claro el efecto sobre los resultados de hospitalización por falla cardiaca, revascularización miocárdica y ACV/AIT.
Información sobre la evidencia que soporta este Recado
Luego de aplicar la herramienta AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas de intervención (25) se concluye confianza media en el estudio de Barbetta et al. (24). Se aclara que la mayoría de las falencias encontradas corresponden a limitaciones secundarias al bajo número de estudios que no permite el análisis de sensibilidad basado en el riesgo de sesgos, la exploración de causas de heterogeneidad y sesgo de publicación.
Los autores de la RS evaluaron la calidad metodológica de los estudios primarios con la herramienta de Cochrane (RoB) considerando riesgo serio de sesgos (selección, desempeño y otros sesgos) en tres de los cinco estudios. El estudio IAMI (6) con el mayor número de pacientes (n=2571), fue calificado como de bajo riesgo de sesgo.
La certeza en la evidencia a partir de la metodología GRADE (26) se resume así:
- Baja para MACE, síndrome coronario agudo, ACV/AIT y muerte cardiovascular y por todas las causas (Riesgo de sesgo e imprecisión).
- Muy baja para hospitalización por falla cardiaca y revascularización miocárdica (Riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión).
Unidad de Síntesis y Transferencia de Conocimiento | Correspondencia: jvillarc@lacardio.org
Rodríguez, J*; Villar J**; Moreno, K**; Cruz, J**; Balcázar M**+
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Referencias
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